61$3%(1(),76)25<28$1'<285)$0,/<
$33/<72'$< ,7¶6($6,(57+$1<287+,1.
HOW TO APPLY 
7RDSSO\IRU61$3EHQHILWVSOHDVHILOORXWWKLVDSSOLFDWLRQDQGPDLOLWWR'7$'RFXPHQW3URFHVVLQJ&HQWHU
32 %R[  7DXQWRQ0$ $     RUID[WR  ,I\RXZDQWPRUHLQIRUPDWLRQSOHDVHFDOO
RUYLVLWRXUZHEVLWHDWZZZPDVVJRYGWD <RXFDQDOVRDSSO\IRU61$3EHQHILWVRQOLQHE\
JRLQJWRZZZPDVVJRYYJVHOIVHUYLFH
,03257$17
:HZLOODFFHSW\RXUDSSOLFDWLRQLILWFRQWDLQV\RXUQDPHDQGDGGUHVV if you have one
RQSDJH DQG\RXUVLJQDWXUHRQSDJH  7KLVPLQLPDOLQIRUPDWLRQZLOOHVWDEOLVK\RXUDSSOLFDWLRQ
ILOLQJGDWH +RZHYHUWKHUHPDLQLQJLQIRUPDWLRQRQWKHIRUPPXVWEHFRPSOHWHGDQGZHPXVWLQWHUYLHZ\RX
WRGHWHUPLQH\RXUHOLJLELOLW\ %HQHILWVDUHSURYLGHGIURPWKHGDWHRIDSSOLFDWLRQ
3OHDVHWU\WRDQVZHUDOOWKHTXHVWLRQVRQWKHDSSOLFDWLRQ 7KHPRUHLQIRUPDWLRQZHKDYHWKHPRUHTXLFNO\ZH
ZLOOEHDEOHWRDFWRQ\RXUDSSOLFDWLRQ ,I\RXDUHQ¶WVXUHZKDWDTXHVWLRQPHDQVRUKRZWRDQVZHULWOHDYHLW
EODQNDQGZHZLOOWDONDERXWLWGXULQJ\RXULQWHUYLHZ $IWHUZHUHFHLYH\RXUDSSOLFDWLRQZHZLOOFRQWDFW\RXIRU
DQLQWHUYLHZDQGDVN\RXPRUHTXHVWLRQV 7KLVLQWHUYLHZZLOOWDNHSODFHHLWKHULQDQRIILFHRURYHUWKH
WHOHSKRQH ,I\RXQHHGDQLQWHUSUHWHUWRKHOS\RXFRPSOHWHWKLVIRUPRUIRUWKHLQWHUYLHZWHOOXVDQGZHZLOO
DUUDQJHIRURQH %HORZZHOLVWWKHW\SHVRIWKLQJV\RXZLOOQHHGWRSURYLGHIRU\RXUDSSOLFDWLRQ 3OHDVHORRNDW
WKHOLVWDQGJDWKHUWKHSURRIV\RXZLOOQHHG
YOU MAY GET SNAP BENEFITS WITHIN SEVEN DAYS IF ONE OF THE FOLLOWING IS TRUE: 
x'RHV\RXULQFRPHDQGPRQH\LQWKHEDQNDGGXSWROHVVWKDQ\RXUPRQWKO\KRXVLQJH[SHQVHV"
\HV
QR
x,V\RXUPRQWKO\LQFRPHOHVVWKDQ   DQG\RXUPRQH\LQWKHEDQN
RUOHVV"
\HV
QR
x$UH\RXDPLJUDQWZRUNHUDQGLV\RXUPRQH\LQWKHEDQNOHVVWKDQ
"
\HV
QR
:HDUHDVNLQJ\RXDERXWPRQH\LQWKHEDQNWRVFUHHQIRUH[SHGLWHG61$3EHQHILWV <RXZLOOQRWEHDVNHGWR
JLYHSURRIRI\RXUPRQH\LQWKHEDQN ,IZHGHFLGH\RXFDQQRWJHW61$3EHQHILWVZLWKLQGD\V H[SHGLWHG
VHUYLFH DQG\RXGLVDJUHHRULI\RXDUHGHWHUPLQHGHOLJLEOHIRUH[SHGLWHGVHUYLFHEXWGRQRWUHFHLYH\RXU
61$3EHQHILWVE\WKHVHYHQWKFDOHQGDUGD\DIWHUWKHGDWH\RXDSSOLHG\RXKDYHDULJKWWRDFRQIHUHQFHZLWK
DVXSHUYLVRU
7RDSSO\IRU61$3EHQHILWV\RXQHHGWRSURYH\RXULQFRPHH[SHQVHVDQGRWKHULQIRUPDWLRQ <RXRQO\QHHG
WRSURYHLQIRUPDWLRQWKDWDSSOLHVWR\RX )RUH[DPSOHLI\RXGRQRWKDYHDMREWKHQ\RXGRQRWQHHGWRZRUU\
DERXWHDUQHGLQFRPHLQWKHOLVWEHORZ
:KHQ\RXJHW61$3EHQHILWV\RXZLOOEHJLYHQDQDFFRXQWOLNHDEDQNDFFRXQW (DFKPRQWK\RXU61$3
EHQHILWVZLOOEHSXWLQWR\RXUDFFRXQW 7RXVH\RXU61$3EHQHILWV\RXZLOOJHWDQ(%7FDUGZKLFK\RXZLOOXVH
OLNHDQ$70RUFUHGLWFDUG <RXUSULYDF\LVLPSRUWDQWDQGXVLQJWKH(%7FDUGKHOSVPDLQWDLQWKDWSULYDF\ \ <RX
FDQXVH\RXU(%7FDUGDWJURFHU\VWRUHVFRQYHQLHQFHVWRUHVPDUNHWVDQGFRRSV <RXXVHLWLQWKHVDPH
ZD\\RXZRXOGEX\IRRGZLWKDGHELW$70RUFUHGLWFDUG
61$3$  5HY
 
  

L
How to change pdf to powerpoint format - C# Create PDF from PowerPoint Library to convert pptx, ppt to PDF in C#.net, ASP.NET MVC, WinForms, WPF
Online C# Tutorial for Creating PDF from Microsoft PowerPoint Presentation
how to convert pdf slides to powerpoint presentation; pdf into powerpoint
How to change pdf to powerpoint format - VB.NET Create PDF from PowerPoint Library to convert pptx, ppt to PDF in vb.net, ASP.NET MVC, WinForms, WPF
VB.NET Tutorial for Export PDF file from Microsoft Office PowerPoint
how to change pdf to powerpoint format; convert pdf to powerpoint slides
FSA-1 
Things you must provide, if they apply to you, to receive SNAP benefits 
1.Proof of Identity: Driver’s license, birth certificate or other proof of your identity.
2.Proof of Massachusetts Residence: Current rent receipt, lease, mortgage statement, tax document,
homeowner’s insurance or utility bills.  If you are homeless, a motor vehicle registration, statement from a
shelter, from the person you are staying with temporarily, or a verbal or written confirmation from
someone we can contact who knows your situation.
3.Earned Income: Pay stubs or written statement from employer on letterhead showing income before
taxes for the past four weeks.
4.Other Income: Most recent copy of Social Security check or copy of award letter, proof of unemployment
compensation, workers’ compensation, pension, child support or alimony.
5.Self-Employment: Most recent federal tax return (Schedule C Form) or last three months of business
records.
6.Rental Income: If you get paid by someone who rents a room or apartment from you, a copy of the lease
agreement or statement from your tenant showing the amount of rent paid.
7.Noncitizen Status: For all non-US citizens applying for SNAP benefits, alien registration card or other
immigration document.
8.Child Support Payments: If you make child support payments to someone not living with you, show
proof of the legal obligation to make the payment, such as a court order, tax returns showing legally
obligated support payments, verification of withholding from unemployment compensation, and the
amount paid.
1.Housing Costs: rent receipt or mortgage statement, real estate taxes or homeowners’ insurance bill.
2.Utilities: home heating oil, gas, electricity, telephone (including cell phones), or other utility expenses
such as garbage disposal, wood or coal
3.Child Care or Adult Dependent Care Expenses in-home or out-of-home care
4.Medical Expenses: If you or anyone in your household is age 60 or older or has a certified disability, out-
of-pocket medical expenses must be verified with receipts for co-payments or premiums on health
insurance, or receipts for dentures, eyeglasses, hearing aids, hearing aid batteries, prescription
medications, doctor-prescribed pain relievers or over-the-counter drugs, and transportation to get to and
from medical services.
Note: Certain households, such as those with disqualified members, will be asked to provide information 
and verification of bank accounts and other assets. 
After your interview, you will get a list of things you will need to show us. Pay stubs, utility bills and 
other proof must not be more than four weeks old from the day that you turn in your application.
Things you may provide, if they apply to you, to receive higher SNAP benefits. SNAP rules allow 
you to deduct certain expenses from your countable income. 
ii 
SNAPA-1 (Rev.10/2014)   
25-170-1014-05
How to C#: File Format Support
Document; Remove Password from PDF; Change PDF Permission Settings. Home ›› XDoc.PowerPoint ›› C# PowerPoint: File Format PDF in C#, C# convert PDF to HTML
pdf conversion to powerpoint; convert pdf to editable powerpoint online
C# PDF Convert to Images SDK: Convert PDF to png, gif images in C#
An attempt to load a program with an incorrect format", please check your configure as follows: You can also directly change PDF to Gif image file in C# program
adding pdf to powerpoint; convert pdf document to powerpoint
Massachusetts Department of Transitional Assistance 
SNAP
Benefits Application 
1. Information About You (Answer all boxes.)  If you are a noncitizen who chooses NOT
to apply for SNAP
benefits, you do not need to tell us your Social Security number or immigration status.
Last Name        
First Name      
Middle Initial Social Security Number 
       
-
Is this name your (check one) 
Name at Birth 
Maiden Name    
Married Name 
Prior Marriage Name     
Alias     
Date of Birth 
Gender        
M   
Are you pregnant?    
yes  
no 
Marital Status (check one)   
Married 
Never Married 
Divorced 
Separated  
Widowed 
What is your preferred language? 
Your ethnicity/race: This information is collected to make sure everyone is treated fairly. Your answer is voluntary, 
and it will not affect your eligibility or benefit amount. 
Ethnicity:   Hispanic or Latino 
yes   
no 
Race:(check all applicable) 
 
American Indian or Alaska Native         
Asian      
Black or African American
 
Native Hawaiian or Other Pacific Islander         
White
Do you have a special situation? (Check all boxes that apply to you.) 
Physical/Mental Impairment     
Hearing Impaired        
Visually  Impaired        
Interpreter Required        
Sign Language Required      
Other____________________ 
2. Information About Where You Live and How to Contact You (Answer all boxes.)
Your 
current 
address     
Number and Street 
Apt # 
City, State, ZIP 
Are you homeless?       
yes    
no 
Is your current address temporary?       
yes   
no 
Is your current address your mailing address?        
yes   
no 
If a temporary address, list your permanent address. 
If you have a different mailing address, please list. 
Type of housing you live in  
Private Housing 
Public Housing    
Commercial Boarding House       
Transitional Housing       
Residential Facility   
Employer-provided Housing       
Teen Living Program       
Migrant Campsite        
Shelter 
Temporary Housing 
(eg. car, tent)
Student Housing 
(e.g. dormitory) 
Source: (please check one) 
 CEO   Project Bread   DMH       
 DMR   BMC    Food Pantry        
 MRC   Other _______________ 
SNAPA-1(Rev.10/2014) 
25-170-1014-05
1
VB.NET PDF Convert to Tiff SDK: Convert PDF to tiff images in vb.
NET control to batch convert PDF documents to Tiff format in Visual Basic. Qualified Tiff files are exported with high resolution in VB.NET.
how to convert pdf to powerpoint slides; convert pdf to editable ppt
How to C#: File Format Support
Split PDF Document; Remove Password from PDF; Change PDF Permission Settings. VB.NET How-to, VB.NET PDF, VB.NET Word, VB.NET Excel, VB.NET PowerPoint, VB.NET
pdf to powerpoint slide; convert pdf pages into powerpoint slides
FSA-1 
2. Information About Where You Live and How to Contact You (Continued)
If you have an email address, please list: __________________________________________________ 
Your daytime telephone number(s) 
( ________ ) _________-_______________ 
( ________ ) _________-_______________ 
A good time of day to reach you by telephone:   Time:  ________________ 
Circle all that apply:     
Monday           
Tuesday     
Wednesday 
Thursday     
Friday 
3. Person Helping with Your Application
Last Name 
First Name        
Middle Initial   T   elephone Number 
Number and Street 
City/Town 
State    
ZIP 
4. Authorized Representative
Do you want to give this person permission to apply or get SNAP benefits for you? 
yes 
no 
5. Waiver of the Face-to-Face Interview
If you are unable to come to the DTA office for an interview, please check all reasons that apply.
 
Elderly/Disabled            
Transportation Problems 
Work during DTA office hours     
 
Child Care/Care of Disabled Household Member      
Other  __________________ 
IMPORTANT:  Be sure to list your telephone number(s) on page 1.  We need to be able to call you if we 
have questions about your application or have to interview you over the phone.  
6. Questions Regarding Citizenship Status
a. Are you and all household members U.S. citizens by birth or naturalization?
yes 
no   
If Yes, go to Question 7.   If No, go to Part b, below.
b. Under SNAP rules (106 CMR 362.220), a noncitizen who is unable or unwilling to provide immigration
status information and/or Social Security number due to immigration status does not need to do so. This
noncitizen will be ineligible for SNAP benefits. However, the remaining members of the household may
apply for benefits.
1. List any household member(s) who chooses NOT to apply for SNAP benefits:
2. Check here if all members choose to apply:
SNAPA-1 (Rev.10/2014)   
25-170-1014-05
C#: How to Determine the Display Format for Web Doucment Viewing
convert PDF, Word, Excel and PowerPoint format files into _pptViewer are corresponding to setting PDF, Word, Excel on C#.NET web viewer, please change value to
convert pdf file to ppt online; how to add pdf to powerpoint
C# PDF Convert to SVG SDK: Convert PDF to SVG files in C#.net, ASP
In some situations, it is quite necessary to convert PDF document into SVG image format. Here is a brief introduction to SVG image.
add pdf to powerpoint; pdf to ppt converter online
FSA-1 
7. Information About People You Live With - Please list everyone you live with.  Do not include yourself.
(Attach a separate sheet if necessary.)  
Noncitizens living with you who choose not to apply for SNAP benefits do not
need to tell us their Social Security number or immigration status.
Last Name        
First Name         
Middle Initial 
Date of Birth 
Gender 
Relationship to you 
Do you purchase and prepare 
food together? 
yes  
no 
Is this person applying for SNAP 
benefits?                      
yes   
no 
Social Security Number 
 
-
Marital Status 
Pregnant? 
yes  
no 
Last Name        
First Name         
Middle Initial 
Date of Birth 
Gender 
Relationship to you 
Do you purchase and prepare 
food together? 
yes  
no 
Is this person applying for SNAP 
benefits? 
yes  
no 
Social Security Number 
 
-
Marital Status 
Pregnant? 
yes  
no 
Last Name        
First Name        
Middle Initial   Date of Birth 
Gender 
M  
Relationship to you 
Do you purchase and prepare 
food together? 
yes  
no 
Is this person applying for SNAP 
benefits? 
yes  
no 
Social Security Number 
-
Marital Status 
Pregnant? 
yes  
no 
8. Is there a child(ren) under age 18 living with you who is not your child, and who is not under your supervision
and control?    
yes 
no
If yes, who? ______________________________________________________________________________
9. Is anyone living with you a roomer or boarder (person who pays for a room or room and meals)?
yes 
no 
If yes, what is this person’s name?  ____________________________________________________________
10. Are foster care payments being made to your household for anyone living with you?    
yes 
no
If yes, for whom are the payments being made?  _________________________________________________
11. Are you or is anyone living with you a resident of a state other than Massachusetts or country other than the U.S.
or are you or is anyone living with you intending to leave Massachusetts?                              
yes 
no
If yes, who is not a resident or is intending to leave?  ______________________________________________
12. Are you or is anyone living with you NOT a U.S. citizen?
yes 
no 
13. Do you or anyone living with you who is 18 or older and a United States citizen and Massachusetts resident want to
register to vote                                                                                                                               
yes 
no
If yes, who would like to register? _____________________________________________________________
14. Are you or is anyone living with you physically or mentally disabled temporarily or long-term?     
yes 
no
If yes, who is disabled?  ____________________________________________________________________
3
SNAPA-1 (Rev.10/2014)   
25-170-1014-05
VB.NET Image: Tutorial for Converting Image and Document in VB.NET
you integrate these functions into your VB.NET project, you are able to convert image to byte array or stream and convert Word or PDF document to image format.
pdf to powerpoint converter; how to convert pdf to powerpoint on
C# powerpoint - Convert PowerPoint to PDF in C#.NET
Why do we need this PowerPoint to PDF converting library? Under this situation, you need to convert PowerPoint document to some image format document.
convert pdf file to powerpoint; how to change pdf file to powerpoint
FSA-1 
15. Earnings
Are you or is anyone living with you presently working, or were you or anyone else living with you working in the 
last 60 days?     
yes 
no  
If yes, complete the following section.  
(Attach a separate sheet, if necessary.)
IMPORTANT:  Be sure to complete this section if you or anyone else living with you is self-employed.  
Last Name        
First Name
Employer Name, Address & Telephone Number 
Job Title 
Start Date  End Date Hourly Wage 
$ ________ 
Weekly 
Hours 
Weekly 
Tips 
$ _______ 
How Often 
Paid? 
Permanent 
Job? 
yes 
no 
If job ended, last day of work   ______/_____/_______ 
Record most recent wage information here
Date 
From     
To 
Gross Amount 
Hours 
Name 
Type of Income 
Amount 
How often 
received? 
Date Income 
Started 
17. Do you or does anyone living with you have a court order (legal obligation) to pay child support to a child not living
with you?   
yes 
noHow often paid?  
Monthly  
Weekly
Amount $ ___________________ 
18. Do you or does anyone living with you have child care or adult dependent care expenses?
yes 
no 
How often paid?    
Monthly   
Weekly          Amount $ ___________________
19. Do you or does anyone living with you who is 60 years old or older or who is disabled have health insurance
expenses 
yes   
no     How often paid?   
Monthly
Weekly     Amount $ ___________________ 
20. Do you or does anyone living with you who is 60 years old or older or who is disabled have out-of-pocket medical
expenses 
yes 
no     If  yes, complete the following section.
Name 
Type 
How 
often 
paid? 
Amount 
Date you started 
paying 
16. Other Income
Are you or is anyone living with you eligible to receive or receiving any other type of income such as 
Unemployment Compensation, Child Support, Social Security, SSI, Workers’ Compensation, Veterans’ Benefits, 
Pensions or Rental Income? 
yes 
no 
If yes, complete the following section. 
(Attach a separate sheet, if necessary.)
SNAPA-1 (Rev.10/2014)  
25-170-1014-05
VB.NET PowerPoint: Complete PowerPoint Document Conversion in VB.
image or document formats, such as PDF, BMP, TIFF corresponding VB.NET guide for converting PowerPoint document to your required image or document format.
conversion of pdf into ppt; table from pdf to powerpoint
C# PDF Thumbnail Create SDK: Draw thumbnail images for PDF in C#.
Description: Convert the PDF page to bitmap with specified format and save it on the disk. Parameters: Name, Description, Valid Value.
and paste pdf to powerpoint; convert pdf file to powerpoint presentation
FSA-1 
21. Shelter Expenses
What type of shelter expenses do you have? 
Rent/Mortgage 
yes 
no 
Rent/Mortgage amount per month $  ____________ 
Property Taxes 
yes 
no 
Other 
yes 
no 
22. Utility Expenses
What type of utility expenses do you pay for separate from your rent? 
1. I pay to heat my home (oil, gas, electricity or propane, etc.) or share heating costs with others.
yes 
no 
2. I have an air conditioner that I use in the summer, and I pay for electricity or share the cost with others.
yes 
no 
3. I have an air conditioner that I use in the summer, and I pay a fee to use it.
yes 
no 
4. I pay for electricity or gas or share this cost with others.  
yes
no 
5. I pay for phone service, including cell phone service (not a pre-paid phone).
yes   
no     
NOTICE OF RIGHTS, RESPONSIBILITIES AND PENALTIES (PLEASE READ CAREFULLY) 
I certify under penalty of perjury that I have read, or have had read to me, the information in this application and 
my answers to the questions in this application and such answers are true and complete to the best of my 
knowledge. I also certify under penalty of perjury that my answers on any supplement I may complete in the future 
will be true and complete to the best of my knowledge. I understand that giving false or misleading statements or 
misrepresenting, hiding or withholding facts, either orally or in writing, to establish eligibility for SNAP is fraud, an 
Intentional Program Violation (IPV), and is punishable by civil and criminal penalties. 
I understand that the information I provide with my application will be subject to verification by Federal, 
State and local officials, to determine if such information is true; if any information is false, SNAP benefits 
may be denied, and I may be subject to criminal prosecution for knowingly providing false information. 
I understand that the Department of Transitional Assistance (DTA) administers SNAP, and that DTA has 30 days 
from the date of application to process the application. I understand that I must report to DTA any changes in my 
household income, assets, address, living arrangement, family size, employment or any other changes to my 
household that may affect our eligibility. I understand that I must report these changes to DTA in person, in writing 
or by phone within 10 days of the change unless I am allowed by DTA to report changes under the SNAP 
Annual Reporting rules or Transitional Benefits Alternative (TBA) rules. 
I understand that I have a right to speak to a supervisor, if I am determined ineligible for expedited SNAP benefits 
and I disagree, or if I am determined eligible for expedited service but do not receive my SNAP benefits by the 
seventh calendar day after the date I applied for SNAP.  
I understand that if I choose to report child or other dependent care expenses, rent/mortgage, other shelter or 
utility expenses, I may receive a higher SNAP benefit. Also I understand that if I pay child support to a non-
household member I can report and provide proof to DTA for this expense. If I do not report or verify the above-
listed expenses(s), it could mean that I will receive less SNAP benefits each month and will be seen as my 
statement that the household does not want to receive a deduction for the unreported or unverified expense(s). 
SNAPA-1 (Rev.10/2014)   
25-170-1014-05
5
)6$
/LNHZLVH,XQGHUVWDQGWKDWLI,DP \HDUVRUROGHURULI,DPGLVDEOHGDQG,SD\IRUPHGLFDOH[SHQVHV,FDQUHSRUW
DQGYHULI\WKHVHH[SHQVHVWR'7$ 7KLVPD\PDNHPHHOLJLEOHIRUDQLQFRPHGHGXFWLRQDQGLQFUHDVHP\61$3
EHQHILWV
,XQGHUVWDQGWKDWE\VLJQLQJEHORZDOOKRXVHKROGPHPEHUVEHWZHHQWKHDJHVRI DQGDUHDXWRPDWLFDOO\ZRUN
UHJLVWHUHGDQGHQUROOHGLQWKH61$3(PSOR\PHQWDQG7UDLQLQJ3URJUDP 61$3( 7    7KHDXWRPDWLF61$3( 7
HQUROOPHQWDOORZVKRXVHKROGPHPEHUVWRHDVLO\DFFHVV61$3( 7VHUYLFHV V 1RQH[HPSWKRXVHKROGPHPEHUVZLOO
EHQRWLILHGRIZRUNUHTXLUHPHQWVKDYHH[HPSWLRQVDQGSHQDOWLHVIRUQRQFRPSOLDQFHH[SODLQHGDQGEHUHIHUUHGWR
DQHPSOR\PHQWDFWLYLW\LIDSSURSULDWH.
%\VLJQLQJWKLVIRUP,JLYHSHUPLVVLRQWR'7$WRYHULI\DQGLQYHVWLJDWHWKHLQIRUPDWLRQ,KDYHJLYHQWKDWUHODWHVWR
P\HOLJLELOLW\IRUDVVLVWDQFH ,JLYHSHUPLVVLRQWR'7$WRJHWDQ\UHFRUGVRUGDWDDQGWRYHULI\LQIRUPDWLRQJLYHQRQ
WKLVDSSOLFDWLRQZLWKRWKHUDJHQFLHVLQFOXGLQJIHGHUDODQGVWDWHDJHQFLHVORFDOKRXVLQJDXWKRULWLHVRXWRIVWDWH
ZHOIDUHGHSDUWPHQWVILQDQFLDOLQVWLWXWLRQVDQGIURP(TXLID[:RUNIRUFH6ROXWLRQVWKDWSURYLGHVZDJHLQIRUPDWLRQWR
'7$ ,DOVRJLYHSHUPLVVLRQWRWKHVHDJHQFLHVWRJLYHWR'7$LQIRUPDWLRQDERXWP\KRXVHKROGWKDWFRQFHUQVP\
61$3EHQHILWV
7KH'HSDUWPHQWPD\GHQ\VWRSRUORZHU\RXUEHQHILWVEDVHGRQLQIRUPDWLRQLQWKHUHSRUWIURP(TXLID[:RUNIRUFH
6ROXWLRQVDFRQVXPHUUHSRUWLQJDJHQF\ ,KDYHWKHULJKWWRDIUHHFRS\RIP\UHSRUWIURP(TXLID[LI,UHTXHVWLW
ZLWKLQ GD\VRIWKH'HSDUWPHQW¶VGHFLVLRQ Q ,KDYHWKHULJKWWRTXHVWLRQWKHDFFXUDF\RUFRPSOHWHQHVVRIWKH
LQIRUPDWLRQLQP\UHSRUW ,PD\FRQWDFW(TXLID[DW(TXLID[:RUNIRUFH6ROXWLRQV  /DFNODQG5RDG6W W /RXLV
02      WROOIUHH
3ULRUWREHLQJDSSURYHGIRUEHQHILWVLPPLJUDWLRQVWDWXVPD\EHYHULILHGWKURXJKWKH8QLWHG6WDWHV&LWL]HQVKLSDQG
,PPLJUDWLRQ6HUYLFHV 86&,6 IRUPHUO\NQRZQDV,16 ,XQGHUVWDQGWKDW'7$PD\VXEPLWLQIRUPDWLRQIURPP\
61$3DSSOLFDWLRQWR86&,6DQGWKDWDQ\LQIRUPDWLRQUHFHLYHGIURP86&,6PD\DIIHFWP\KRXVHKROG¶VHOLJLELOLW\
DQGDPRXQWRIEHQHILWV
,XQGHUVWDQGWKDWE\VLJQLQJEHORZ,DOVRJLYHSHUPLVVLRQWR'7$WRVKDUHLQIRUPDWLRQDERXWPHDQGP\
GHSHQGHQWVXQGHUDJH ZLWKWKH'HSDUWPHQWRI(OHPHQWDU\DQG6HFRQGDU\(GXFDWLRQ (6( VRWKDWP\
GHSHQGHQWVDUHDXWRPDWLFDOO\FHUWLILHGIRUVFKRROEUHDNIDVWDQGOXQFKSURJUDPV ,DOVRJLYHSHUPLVVLRQWR'7$WR
VKDUHLQIRUPDWLRQDERXWPHP\GHSHQGHQWVXQGHUDJHDQGDQ\RQHSUHJQDQWLQP\KRXVHKROGZLWKWKH
'HSDUWPHQWRI3XEOLF+HDOWK '3+ VRWKDWWKHVHLQGLYLGXDOVDUHUHIHUUHGWRWKH:RPHQ,QIDQWVDQG&KLOGUHQ
:,& 3URJUDPIRUQXWULWLRQVHUYLFHV
,XQGHUVWDQGWKDWE\VLJQLQJEHORZ,DXWKRUL]HWKH'7$DQGWKH0DVVDFKXVHWWV([HFXWLYH2IILFHRI+HDOWKDQG
+XPDQ6HUYLFHVWRVKDUHLQIRUPDWLRQDERXWP\HOLJLELOLW\IRUSXEOLFDVVLVWDQFHEHQHILWVZLWKHOHFWULFGLVWULEXWLRQ
FRPSDQLHVJDVGLVWULEXWLRQFRPSDQLHVDQGHOLJLEOHWHOHFRPPXQLFDWLRQVFDUULHUVSXUVXDQWWRFRQILGHQWLDOLW\
DJUHHPHQWVH[HFXWHGE\WKHVHFRPSDQLHVIRUWKHVROHSXUSRVHRIFHUWLI\LQJP\HOLJLELOLW\IRUGLVFRXQWXWLOLW\VHUYLFH
UDWHV ,DOVRDXWKRUL]H'7$WRVKDUHP\LQIRUPDWLRQZLWKWKH'HSDUWPHQWRI+RXVLQJDQG&RPPXQLW\'HYHORSPHQW
'+&' IRUWKHSXUSRVHRIHQUROOLQJPHLQWKH+HDW (DW3URJUDP
,XQGHUVWDQGWKDW,ZLOOUHFHLYHDFRS\RIWKH³<RXU5LJKWWR.QRZ´EURFKXUHDQGWKH61$33URJUDPEURFKXUHWKDW
,PXVWUHDGRUKDYHWKHPUHDGWRPHDQGWKDW,PXVWXQGHUVWDQGWKHLUFRQWHQWVDQGP\ULJKWVDQGUHVSRQVLELOLWLHV
,I,KDYHDQ\TXHVWLRQVDERXWWKHEURFKXUHVRULI,KDYHWURXEOHUHDGLQJRUXQGHUVWDQGLQJDQ\RIWKLVLQIRUPDWLRQ
DQ\RIWKLVLQIRUPDWLRQ,ZLOOFRQWDFW'7$DW 
,DOVRVZHDUWKDWDOOPHPEHUVRIP\61$3KRXVHKROGUHTXHVWLQJ61$3EHQHILWVDUHHLWKHU86 FLWL]HQVRUQRQ
FLWL]HQVLQVDWLVIDFWRU\LPPLJUDWLRQVWDWXV
5LJKWWR5HJLVWHUWR9RWH
,XQGHUVWDQG,KDYHWKHULJKWWRUHJLVWHUWRYRWHDW'7$ ,XQGHUVWDQGWKDW'7$ZLOOKHOSPHILOORXWWKHYRWHU
UHJLVWUDWLRQDSSOLFDWLRQIRUPLI,ZDQWKHOSDQGWKDW,DPDOORZHGWRILOORXWWKHYRWHUUHJLVWUDWLRQDSSOLFDWLRQIRUPLQ
SULYDWH ,XQGHUVWDQGWKDWDSSO\LQJWRUHJLVWHURUGHFOLQLQJWRUHJLVWHUWRYRWHZLOOQRWDIIHFWWKHDPRXQWRIDVVLVWDQFH
,JHWIURP'7$
61$3$  5HY
 
   
 

FSA-1 
SNAP Penalty Warning  
I understand that if I or any member of my SNAP household intentionally breaks any of the rules listed below, that 
person may be barred from SNAP for one year after the first violation, two years after the second violation and 
permanently after the third violation. The person may be prohibited from receiving SNAP for one year to 
permanently, fined up to $250,000, imprisoned up to 20 years or both. S/he may also be subject to prosecution 
under other applicable Federal and State laws. S/he may also be prohibited from receiving SNAP for an additional 
18 months if court ordered. These rules are: 
 Do not give false information or hide information to get SNAP benefits.
 Do not trade or sell SNAP benefits.
 Do not alter EBT cards to get SNAP benefits you are not entitled to receive.
 Do not use SNAP benefits to buy ineligible items, such as alcoholic drinks and tobacco.
 Do not use someone else’s SNAP benefits or EBT card, unless you are an authorized representative.
I also understand the following penalties: 
 Individuals who commit a cash program Intentional Program Violation (IPV) that is confirmed in an
Administrative Disqualification Hearing (ADH), will be barred from SNAP for the same period the individual
is barred from cash assistance.
 Individuals who make a fraudulent statement or representation about their identity or place of residence to
receive multiple SNAP benefits simultaneously will be barred from SNAP for ten years.
 Individuals who trade (buy or sell) SNAP benefits for a controlled substance/illegal drug(s), will be barred
from SNAP for a period of two years for the first finding, and permanently for the second finding.
 Individuals who trade (buy or sell) SNAP benefits for firearms, ammunition or explosives, will be barred
from SNAP permanently.
 Individuals who trade (buy or sell) SNAP benefits having a value of $500 or more, will be barred from
SNAP permanently.
 The State may pursue an IPV against an individual who makes an offer to sell SNAP benefits or an EBT
card online or in person.
 Individuals who are fleeing to avoid prosecution, custody or confinement after conviction for a felony, or are
violating a condition of probation or parole, are ineligible to participate in SNAP.
 Individuals who fail to comply without good cause with SNAP Work Requirements will be disqualified from
SNAP for a period of three months for the first finding, six months for the second finding and twelve
months for the third finding. If the individual found to have failed to comply for a third time is the head of
the SNAP household, the entire household shall be ineligible to participate in SNAP for a period of six
months.
 Paying for food purchased on credit is not allowed and can result in disqualification from SNAP.
 Individuals may not purchase products with SNAP benefits with the intent to discard the contents and
return containers for cash.
Right to an Interpreter 
I understand that I have a right to an interpreter provided by DTA if no adult in my SNAP household is able to 
speak or understand English. I also understand that I can get an interpreter for any DTA fair hearing or bring one 
of my own. If I need an interpreter for a hearing, I must call the Division of Hearings at least one week before the 
hearing date. 
Nondiscrimination Statement 
The U.S. Department of Agriculture prohibits discrimination against its customers, employees and applicants for 
employment on the bases of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, religion, reprisal and, 
where applicable, political beliefs, marital status, familial or parental status, sexual orientation, or all or part of an 
individual’s income is derived from any public assistance program, or protected genetic information in employment 
or in any program or activity conducted or funded by the Department. (Not all prohibited bases will apply to all 
programs and/or employment activities.) 
SNAPA-1 (Rev.10/2014)  
25-170-1014-05 
7
FSA-1 
Nondiscrimination Statement 
The U.S. Department of Agriculture prohibits discrimination against its customers, employees and applicants for 
employment on the bases of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, religion, reprisal and, 
where applicable, political beliefs, marital status, familial or parental status, sexual orientation, or all or part of an 
individual’s income is derived from any public assistance program, or protected genetic information in employment 
or in any program or activity conducted or funded by the Department. (Not all prohibited bases will apply to all 
programs and/or employment activities.) 
If you wish to file a Civil Rights program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination 
Complaint Form, found online at http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, or at any USDA office, or 
call (866) 632-9992 to request the form. You may also write a letter containing all of the information requested in 
the form.  Send your completed complaint form or letter to us by mail at U.S. Department of Agriculture, Director, 
Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, by fax (202) 690-7442 
or email at program.intake@usda.gov. 
Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay 
Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish). 
For any other information dealing with Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) issues, persons should 
either contact the USDA SNAP Hotline Number at (800) 221-5689, which is also in Spanish or call the State 
Information Hotline Numbers (click the link for a list of hotline numbers by State), found online at  
http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm
USDA is an equal opportunity provider and employer. 
Massachusetts law also prohibits discrimination, including discrimination based on ancestry.  To file a complaint in 
Massachusetts contact: 
Massachusetts Commission Against Discrimination, One Ashburton Place, Sixth Floor, Room 601, Boston, MA 
02108; Phone: (617) 994-6000; TTY: (617) 994-6196. 
Applicant Signature:____________________________________________  Date__________________________
APPLICANT’S SIGNATURE: 
By signing this application, I hereby certify under penalty of 
perjury that I have read (or have had read to me) and I understand and agree to the “Rights and 
Responsibilities,” and the answers in this application and any additional documents I provide to the 
Department in the future are accurate and complete to the best of my knowledge. I have read the SNAP 
Penalty Warning in my primary language, have had it read to me or have had it interpreted for me. I also 
certify that all members of my SNAP household requesting SNAP benefits are either U.S. citizens or 
noncitizens in satisfactory immigration status.
SNAPA-1 (Rev.10/2014)   
25-170-1014-05
8
Documents you may be interested
Documents you may be interested