SeCtion 2: identifying inforMation 
(Continued) 
C. hospitals only (Continued)  
note:
If your hospital is enrolling a clinic that is not provider-based, do not complete this section.  
Check 
“Clinic/group
1. Are you going to:
bill for the entire hospital with one billing number? (If yes, continue to Section 2D.)
separately bill for each hospital department? (If yes, answer Question 2.) 
2. List the hospital departments for which you plan to bill separately: 
dePartMent 
MediCare identifiCation nuMBer 
nPi 
d. Comments/Special Circumstances
Explain any unique circumstances concerning your practice location, the method by which you render 
health care services, etc. 
e. Physical therapy (Pt) and occupational therapy (ot) groups only
1. Are all of the group’s PT/OT services rendered in patients’ homes or in the 
YES 
NO 
group’s private office space?
2. Does this group maintain private office space? 
YES 
NO 
3. Does this group own, lease, or rent its private office space? 
YES 
NO 
4. 
YES 
NO 
5. 
YES 
NO 
group exclusive use of the facilities for PT/OT services. 
f. accreditation for ambulatory Surgical Centers (aSCs) only 
note: 
Copy and complete this section if more than one accreditation needs to be reported. 
Check one of the following and furnish any additional information as requested:
The enrolling ASC supplier is accredited.
The enrolling ASC supplier is not accredited (includes exempt providers). 
Name of Accrediting Organization 
Effective Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy) 
Expiration of Current Accreditation (mm/dd/yyyy) 
CMS-855B (07/11) 
10 
Convert pdf to powerpoint online for - C# Create PDF from PowerPoint Library to convert pptx, ppt to PDF in C#.net, ASP.NET MVC, WinForms, WPF
Online C# Tutorial for Creating PDF from Microsoft PowerPoint Presentation
pdf to ppt converter online for large; image from pdf to ppt
Convert pdf to powerpoint online for - VB.NET Create PDF from PowerPoint Library to convert pptx, ppt to PDF in vb.net, ASP.NET MVC, WinForms, WPF
VB.NET Tutorial for Export PDF file from Microsoft Office PowerPoint
convert pdf slides to powerpoint; pdf picture to powerpoint
CMS-855B (07/11)
11
SECTION 2: IDENTIFYING INFORMATION
(Continued)
G. Termination of Physician Assistants (Only)
Complete this section to delete employed physician assistants from your group or clinic.
EFFECTIVE DATE 
OF DEPARTURE
PHYSICIAN ASSISTANT’S 
NAME
PHYSICIAN ASSISTANT’S 
MEDICARE IDENTIFICATION 
NUMBER
PHYSICIAN ASSISTANT’S  
NPI
H. Advanced Diagnostic Imaging (ADI) Suppliers Only
This section must be completed by all suppliers that also furnish and will bill Medicare for ADI services. 
All suppliers furnishing ADI services MUST be accredited in each ADI Modality checked below to qualify 
to bill Medicare for those services.
Check each ADI modality this supplier will furnish and the name of the Accrediting Organization that 
accredited that ADI Modality for this supplier. 
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Name of Accrediting Organization for MRI
Effective Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy)
Expiration Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy)
Computed Tomography (CT)
Name of Accrediting Organization for CT
Effective Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy)
Expiration Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy)
Nuclear Medicine (NM)
Name of Accrediting Organization for NM
Effective Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy)
Expiration Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy)
Positron Emission Tomography (PET)
Name of Accrediting Organization for PET
Effective Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy)
Expiration Date of Current Accreditation (mm/dd/yyyy)
Online Convert PowerPoint to PDF file. Best free online export
Online Powerpoint to PDF Converter. Download Free Trial. Convert a PPTX/PPT File to PDF. Just upload your file by clicking on the blue
how to convert pdf slides to powerpoint; copying image from pdf to powerpoint
VB.NET PDF - Convert PDF Online with VB.NET HTML5 PDF Viewer
RasterEdge. PRODUCTS: ONLINE DEMOS: Online HTML5 Document Viewer; Online XDoc.PDF Word to PDF; Convert Excel to PDF; Convert PowerPoint to PDF; Convert Image
converting pdf to powerpoint online; change pdf to powerpoint
SeCtion 3: final adVerSe legal aCtionS/ConViCtionS 
This section captures information on final adverse legal actions, such as convictions, exclusions, 
revocations, and suspensions. All applicable final adverse legal actions must be reported, regardless of 
whether any records were expunged or any appeals are pending. 
Convictions 
1. The provider, supplier, or any owner of the provider or supplier was, within the last 10 years
fense
Offenses include: 
in a mandatory exclusion under Section 1128(a) of the Act. 
2. Any misdemeanor conviction, under Federal or State law, related to: (a) the delivery of an item or
connection with the delivery of a health care item or service. 
3. Any misdemeanor conviction, under Federal or State law, related to theft, fraud, embezzlement,
breach of fiduciary duty
care item or service. 
4. Any felony or misdemeanor conviction, under Federal or State law, relating to the interference with
or obstruction of any investigation into any criminal offense described in 42 C.F.R. Section 1001.101
or 1001.201. 
5. Any felony or misdemeanor conviction, under Federal or State law, relating to the unlawful
exclusions, revocations, or Suspensions
1. .
before a State licensing authority. 
2. Any revocation or suspension of accreditation. 
3. , a Federal or
procurement or non-procurement program. 
4. . 
5. Any Medicare revocation of any Medicare billing number. 
CMS-855B (07/11) 
12 
C# HTML5 PDF Viewer SDK to convert and export PDF document to
RasterEdge. PRODUCTS: ONLINE DEMOS: Online HTML5 Document Viewer; Online XDoc.PDF Word to PDF; Convert Excel to PDF; Convert PowerPoint to PDF; Convert Image
how to convert pdf to powerpoint; convert pdf file into ppt
XDoc.HTML5 Viewer for .NET, Zero Footprint AJAX Document Image
View, Convert, Edit, Sign Documents and Images. Online Demo See the HTML5 Viewer SDK for .NET in powerful & profession imaging controls, PDF document, image to
convert pdf to powerpoint; images from pdf to powerpoint
SeCtion 3: final adVerSe aCtionS/ConViCtionS
(Continued) 
final adVerSe hiStory
1.  Has your organization, under any current or former name or business identity, ever had any of the 
final adverse actions listed on page 13 of this application imposed against it?
NO–Skip to Section 4 
YES–Continue Below 
2.  If yes, report each final adverse action, when it occurred, the Federal or State agency or the court/
administrative body that imposed the action, and the resolution, if any. 
Attach a copy of the final adverse action documentation and resolution. 
final adVerSe aCtion 
date 
taken By 
reSolution 
CMS-855B (07/11) 
13 
C# PDF Convert to Jpeg SDK: Convert PDF to JPEG images in C#.net
NET library to batch convert PDF files to jpg image files. Turn multiple pages PDF into single jpg files respectively online.
convert pdf pages into powerpoint slides; convert pdf slides to powerpoint online
VB.NET PDF Convert to Jpeg SDK: Convert PDF to JPEG images in vb.
RasterEdge. PRODUCTS: ONLINE DEMOS: Online HTML5 Document Viewer; Online XDoc.PDF Word to PDF; Convert Excel to PDF; Convert PowerPoint to PDF; Convert Image
pdf to powerpoint conversion; how to add pdf to powerpoint slide
SeCtion 4: PraCtiCe loCation inforMation 
inStruCtionS 
This section captures information about the physical location(s) where you currently provide health care 
services. If you operate a mobile facility or portable unit, provide the address for the “Base of Operations,” 
as well as vehicle information and the geographic area serviced by these facilities or units.   
Only report those practice locations within the jurisdiction of the Medicare fee-for-service contractor to 
which you will submit this application. If you have practice locations in another Medicare fee-for-service 
contractor’s jurisdiction, complete a separate enrollment application (CMS-855B) for those practice 
locations and submit it to the Medicare fee-for-service contractor that has jurisdiction over those locations. 
Provide the specific street 
Box. If you provide services in a hospital and/or other health care facility for which you bill Medicare 
directly for the services rendered at that facility, provide the name and address of the hospital or facility. 
MoBile faCility and/or PortaBle unit
A “mobile facility” is generally a mobile home, trailer, or other large vehicle that has been converted, 
equipped, and licensed to render health care services. These vehicles usually travel to local shopping 
centers or community centers to see and treat patients inside the vehicle. 
A “portable unit” is when the supplier transports medical equipment to a fixed location (e.g., physician’s 
office, nursing home) to render services to the patient. 
The most common types of mobile facilities/portable units are mobile IDTFs, portable X-ray suppliers, 
portable mammography, and mobile clinics. Physicians and non-physician practitioners (e.g., nurse 
practitioners, physician assistants) who perform services at multiple locations (e.g., house calls, assisted 
living facilities) are not considered to be mobile facilities/portable units. 
CMS-855B (07/11) 
14 
C# HTML5 PDF Viewer SDK to view PDF document online in C#.NET
RasterEdge. PRODUCTS: ONLINE DEMOS: Online HTML5 Document Viewer; Online XDoc.PDF Word to PDF; Convert Excel to PDF; Convert PowerPoint to PDF; Convert Image
and paste pdf into powerpoint; how to convert pdf into powerpoint slides
VB.NET PDF Convert to HTML SDK: Convert PDF to html files in vb.
Convert PDF to HTML. |. Home ›› XDoc.PDF ›› VB.NET PDF: PDF to HTML. Convert PDF to HTML in VB.NET Demo Code. Add necessary references:
convert pdf into ppt online; how to change pdf to powerpoint format
SeCtion 4: PraCtiCe loCation inforMation
(Continued) 
a. Practice location information 
If you see patients in more than one practice location, copy and complete Section 4A for each location. 
To ensure that CMS establishes the correct association between your Medicare legacy number and your 
NPI, providers and suppliers must list a Medicare legacy number—NPI combination for each practice 
location. If you have multiple NPIs associated with both a single legacy number and a single practice 
location, please list below all NPIs and associated legacy numbers for that practice location. 
If you are changing, adding, or deleting information, check the applicable box, furnish the effective date, 
and complete the appropriate fields in this section. 
CheCk one 
Change 
add 
delete 
date 
(mm/dd/yyyy) 
Practice Location Name
Practice Location Street Address Line 1 (Street Name and Number – NOT a P.O. Box) 
Practice Location Street Address Line 2 (Suite, Room, etc.) 
City/Town 
State 
ZIP Code + 4 
Telephone Number 
Fax Number (if applicable) 
E-mail Address (if applicable) 
Date you saw your first Medicare patient at this practice location (mm/dd/yyyy) 
Medicare Identification Number (if issued) 
National Provider Identifier 
Medicare Identification Number (if issued) 
National Provider Identifier 
Medicare Identification Number (if issued) 
National Provider Identifier 
Medicare Identification Number (if issued) 
National Provider Identifier 
Medicare Identification Number (if issued) 
National Provider Identifier 
Is this practice location a:
Hospital
Group practice office/clinic
Skilled Nursing Facility and/or Nursing Facility
Other health care facility
Retirement/assisted living community 
(Specify):______________________________ 
CLIA Number for this location (if applicable)  
FDA/Radiology (Mammography) Certification Number for this location (if issued)  
CMS-855B (07/11) 
15 
SeCtion 4: PraCtiCe loCation inforMation
(Continued) 
B. where do you want remittance notices or special payments sent?
If you are changing, adding, or deleting information, check the applicable box, furnish the effective date, 
and complete the appropriate fields in this section. 
CheCk one 
Change 
add 
delete 
date 
(mm/dd/yyyy) 
Medicare will issue payments via electronic funds transfer (EFT). Since payments will be made by EFT, 
the “Special Payments” address should indicate where all other payment information (e.g., remittance 
notices, special payments) should be sent. 
“Special Payments” address is the same as the practice location (only one address is listed in Section 
4A). Skip to Section 4C.
“Special Payments” address is different than that listed in Section 4A, or multiple locations are listed. 
Provide address below. 
“Special Payments” Address Line 1 (PO Box or Street Name and Number) 
“Special Payments” Address Line 2 (Suite, Room, etc.) 
City/Town 
State 
ZIP Code + 4 
C. where do you keep patients’ medical records?
If you store patients’ medical records (current and/or former patients) at a location other than the location 
in Section 4A or 4E, complete this section with the address of the storage location. 
Post Office boxes and drop boxes are not acceptable as physical addresses where patients’ records are 
maintained. For IDTFs and mobile facilities/portable units, the patients’ medical records must be under the 
supplier. If this 
section is not completed, you are indicating that all records are stored at the practice locations reported in 
Section 4A or 4E. 
CMS-855B (07/11) 
16 
SeCtion 4: PraCtiCe loCation inforMation
(Continued) 
If you are changing, adding, or deleting information, check the applicable box, furnish the effective date, 
and complete the appropriate fields in this section. 
CheCk one 
Change 
add 
delete 
date 
(mm/dd/yyyy) 
Storage Facility Address Line 1 (Street Name and Number) 
Storage Facility Address Line 2 (Suite, Room, etc.) 
City/Town 
State 
ZIP Code + 4 
CheCk one 
Change 
add 
delete 
date 
(mm/dd/yyyy) 
Storage Facility Address Line 1 (Street Name and Number) 
Storage Facility Address Line 2 (Suite, Room, etc.) 
City/Town 
State 
ZIP Code + 4 
CMS-855B (07/11) 
17 
SeCtion 4: PraCtiCe loCation inforMation 
(Continued) 
d. rendering Services in Patients’ homes
If you are changing, adding, or deleting information, check the applicable box, furnish the effective date, 
and complete the appropriate fields in this section. 
CheCk one 
Change 
add 
delete 
date 
(mm/dd/yyyy) 
Furnish the city/town, State and ZIP code for all locations where health care services are rendered in 
patients’ homes. If you provide health care services in more than one State and those States are serviced by 
different Medicare fee-for-service contractors, complete a separate CMS-855B enrollment application for 
each Medicare fee-for-service contractor’s jurisdiction. 
Entire State of __________________________ 
If you are adding or deleting an entire State, it is not necessary to report each city/town. Simply check the 
box below and specify the State.
If you are providing services in selected cities/towns, furnish the locations below. Only list ZIP codes if 
you are not servicing the entire city/town. 
City/town 
State 
ZiP Code 
CMS-855B (07/11) 
18 
SeCtion 4: PraCtiCe loCation inforMation
(Continued) 
e.
dispatcher/Scheduler) 
The base of operations is the location from where personnel are dispatched, where mobile/portable  
equipment is stored, and when applicable, where vehicles are parked when not in use.  
If you are changing, adding, or deleting information, check the applicable box, furnish the effective date,  
and complete the appropriate fields in this section.  
CheCk one 
Change 
add 
delete 
date 
(mm/dd/yyyy) 
Check here 
location” listed in Section 4a. 
Street Address Line 1 (Street Name and Number) 
Street Address Line 2 (Suite, Room, etc.) 
City/Town 
State 
ZIP Code + 4 
Telephone Number 
Fax Number (if applicable) 
E-mail Address (if applicable) 
f. Vehicle information 
If the mobile health care services are rendered inside a vehicle, such as a mobile home or trailer, furnish 
the following vehicle information. Do not provide information about vehicles that are used only to 
transport medical equipment (e.g., when the equipment is transported in a van but is used in a fixed setting, 
such as a doctor’s office) or ambulance vehicles. If more than two vehicles are used, copy and complete 
this section as needed. 
If you are changing, adding, or deleting information, check the applicable box, furnish the effective date, 
and complete the appropriate fields in this section. 
CheCk one for eaCh VehiCle 
tyPe of VehiCle 
(van, mobile home, trailer, etc.) 
VehiCle 
identifiCation nuMBer 
CHANGE 
ADD 
DELETE 
Effective Date: 
CHANGE 
ADD 
DELETE 
Effective Date: 
CMS-855B (07/11) 
19 
Documents you may be interested
Documents you may be interested