generate pdf in mvc using itextsharp : How to convert pdf to tiff format online software Library dll winforms asp.net windows web forms July%20Aug20057-part1551

Indian Heart J 2005; 57: 355–359
Bahl et al. Current Opinions on Usage and Regulation of Drug-Eluting Stents 359
and ostial lesions. Low incidence of stent thrombosis (0.7%)
and in-stent restenosis (1.5%) was  observed  in the study.
Hence the authors concluded that approved indications of
DES need updating.
There  was  difference  of  opinion whether the decision
regarding lesion location and type of stent should be left to
the discretion of treating physicians. Majority felt that if a
patient can afford through private  means, DES might be
put for all lesions.
A clear  majority of cardiologists felt that a regulatory
body be set up in India to decide whether a DES should be
permitted for general use. The next most favored choice was
allowing DES that are approved by international agencies
such as FDA or European CE mark agency. Large majority
felt  that patients  who  cannot  afford  internationally
approved DES can be given other non-FDA/CE-approved
DES  after  obtaining  informed  consent.  Majority  of
cardiologists also expressed concern regarding high cost if
only internationally approved DES are permitted to be used
in India. Most cardiologists thought that sirolimus-eluting
stents were better than paclitaxel eluting stents for Indian
patients.
Large majority of  cardiologists opined that a committee
could be formed in India for approving DES. Cardiological
Society of  India  was  chosen by  most  for  this  purpose.
Hospital ethics committees also received favorable response
from cardiologists.
To conclude, our  survey has revealed contemporary
opinion of  Indian  cardiologists  on important issues
regarding usage of drug-eluting stents in India. These data
will  be helpful in  developing  guidelines and  formulating
future strategies to assist widespread use of this important
modality of treatment.
Acknowledgements
We thank all participant  cardiologists for their help and
support.
References
1. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, Feres F, Seixas A, Tanajura LF, et al.
Four-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up of
patients treated with sirolimus-eluting stents. Circulation 2005; 111:
2326–2329
2. Fajadet J, Morice MC, Bode C, Barragan P, Serruys PW, Wijns W, et
al. Maintenance of long-term clinical benefit with sirolimus-eluting
coronary stents: three-year results of the RAVEL trial. Circulation
2005; 111: 1040–1044
3. Babapulle MN, Joseph L, Belisle P, Brophy JM, Eisenberg MJ. A
hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of
drug-eluting stents. Lancet 2004; 364: 583–591
4. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, Bonetti PO, Osswald S,
Linka A, et al. Incremental cost-effectiveness of drug-eluting stents
compared with a third-generation bare-metal stent in a real-world
setting: randomized Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET).
Lancet 2005; 366: 921–929
5. Jurisdictional update: drug-eluting stents. 5th Mar 2003. http://
www.fda.gov/oc/combination/stents.html
6. FDA Approves Drug-Eluting Stent for Clogged Heart Arteries, 24th
April  2003.  http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2003/
NEW00896.html
7. Muni NI, Gross TP. Problems with drug-eluting coronary stents –
the FDA perspective. N Engl J Med 2004; 351: 1593–1595
8. Hodgson  JM.  Society  for  Cardiovascular  Angiography  and
Interventions. The Survey. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:
431–33
9. Drug-eluting stents adopted quickly, with early disparities. http://
dukemednews.duke.edu/news/article.php?id=8253
10. Zahn R, Hamm CW, Zeymer U, Schneider S, Nienaber CA, Richardt
G, et al. deutsche Cyper-Register. [Safety and current indications
during “real life” use of  sirolimus-eluting coronary stents in
Germany. Results from the prospective multicenter German Cypher
Registry]. Herz 2004; 29: 181–186
11. Cohen DJ, Bakhai A, Shi C, Githiora L, Lavelle T, berezin RH, et al.
SIRIUS Investigators. Cost-effectiveness of sirolimus-eluting stents
for treatment of complex coronary stenoses: results from the
Sirolimus-Eluting Balloon Expandable Stent in the Treatment of
Patients With De Novo Native Coronary Artery Lesions (SIRIUS) trial.
Circulation 2004; 110: 508–514
12. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, MannJT, Greenberg JD, Spriggs D, et
al. TAXUS V Investigators. Comparison of a polymer-based paclitaxel-
eluting stent with a bare metal stent in patients with complex
coronary artery disease: a randomized controlled trial. JAMA 2005;
294: 1215–1223
13. Hospital resports 54% of  drug-eluting stents used off-label. http:/
www.tctmd.com
Current Perspective.p65
11/15/2005, 4:17 PM
359
How to convert pdf to tiff format online - software Library dll:C# PDF Convert to Tiff SDK: Convert PDF to tiff images in C#.net, ASP.NET MVC, Ajax, WinForms, WPF
Online C# Tutorial for How to Convert PDF File to Tiff Image File
www.rasteredge.com
How to convert pdf to tiff format online - software Library dll:VB.NET PDF Convert to Tiff SDK: Convert PDF to tiff images in vb.net, ASP.NET MVC, Ajax, WinForms, WPF
Free VB.NET Guide to Render and Convert PDF Document to TIFF
www.rasteredge.com
360 Hayes et al. Depression and Ischemic Heart Disease
Indian Heart J 2005; 57: 360–363
Depression in Heart Disease – A Plea for Help!
Emily Hayes,  Paulette Mehta, Jawahar L Mehta
Departments of Internal Medicine (Cardiovascular Medicine), Physiology and Biophysics, University of
Arkansas for Medical Sciences College of  Medicine, USA
Point of  View
Correspondence: Dr JL Mehta, Division of Cardiovascular Medicine
University of Arkansas for Medical Sciences, 4301 West Markham, Mail Slot
532, Little Rock, AR 72205-7199. e-mail: mehtajl@uams.edu
“L
aughter is the best medicine.” This proverb may have
a far greater bearing on contemporary medicine
than many are willing to recognize.
The history of medicine has been marked by a symbiotic
link between mental  and  physical  health.  However, the
development  of  modern medicine  with its reliance  on
technology and statistics has diverted physicians’ attention
from  the  link  between  mental  health  and  physical
wellbeing. It is for this reason that impaired mental health
may be a  greater  public  health concern than has  been
generally recognized, particularly with regard to ischemic
heart disease (IHD).
Depression and Ischemic Heart Disease
Although it is not unusual to have a depressed state of mind
accompanying  a myocardial infarction (MI) or coronary
artery  bypass  surgery (CABG),  a  persistent  state  of
depression has been identified as a strong and independent
risk factor for mortality, recurrent cardiac events, and lower
functional status in patients with MI, unstable angina, and
congestive heart failure (CHF).
1
Studies have shown that
patients with IHD are far less  likely to recover from their
illness if they have a history of depression or experience
depression before, during, or after hospitalization  than
patients without  a  history  of   depression.
2
Similarly,
hopelessness after MI is an independent predictor of patient
outcome after adjustment for left ventricular (LV) function
and extent of coronary artery disease (CAD),
3
implying that
while there is hope, there is life. Another study showed that
the  number  of   support  individuals  in  a  patient’s
environment  has  a  strong bearing on outcome after MI,
suggesting a feeling of isolation, an index of depression, as
a prognostic indicator.
4
Emotional stress often precedes the evolution of MI. In
one study, more than half of  224 patients reported being
stressed  or  “upset” in  the  24  hours  before  MI.
5
The
Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine  Trial
(SPRINT)  involving  1818 patients found  that the most
common triggers of  MI were heavy physical work, quarrels
at work or home, and mental stress.
6
Related studies show
that the risk of MI increases within hours of an earthquake,
exciting sports events, or high-pressure deadlines at work.
7
The INTERHEART study, which involved subjects from 52
countries and a study  population  of  29,972  patients
targeting risk  factors  associated  with the development  of
first MI  showed  stress  to increase the  likelihood of heart
attack by 167%, a rate comparable with cigarette smoking
and greater than diabetes, hypertension, or obesity.
8
The most proximate cause of acute coronary syndrome
is rupture of the soft atherosclerotic plaque,
9
and it is not
inconceivable that the hemodynamic burden of mental and
emotional stress resulting  in hemodynamic instability is
one of  the underlying factors in plaque rupture. Emotional
imbalance is associated with release  of catecholamines,
serotonin and other platelet aggregants, and it is possible
that  a prothrombotic  state is  triggered  by unsteady
emotional state.
Cultural Aspects of  Depression
Depression is widespread across cultures although the ways
of   defining  depression  vary  depending  on  gender,
socioeconomic  status  and  cultural  factors.  When
understood as the absence of stress, there may well be an
inverse correlation between wealth and happiness. A study
of  65 countries showed Nigeria and Bangladesh to be the
“happiest” countries in the world; people of  these countries
lack everyday anxiety which characterizes  the lives of
people  in the Western society.
10
Although this study was
well publicized,  it received criticism for  its  generalizing
manner and colonialist overtone. Nevertheless, the study
found that once  basic  needs  are  met,  people  with less
material wealth have less anxiety and depression. In 2003,
the Health Survey for England used the General  Health
Questionnaire (GHQ12)  to assess  levels of  depression,
anxiety, sleep disturbance and happiness in the population.  
A  GHQ12  score of 4  or more  -  a ‘high  GHQ12 score’  -
indicates a high level of psychological distress. The Health
Survey for England indicated no clear relationship between
GHQ12 scores and social class but an inverse relationship
between  GHQ12  scores and  income;  people  with  low
IHJ-876-05 Point of View.p65
11/15/2005, 4:25 PM
360
software Library dll:C# PDF Convert to Images SDK: Convert PDF to png, gif images in C#
forms, including Jpg, Png, Bmp, Gif, Tiff, Bitmap, .NET load a program with an incorrect format", please check can use this sample code to convert PDF file to
www.rasteredge.com
software Library dll:C# PDF Convert to SVG SDK: Convert PDF to SVG files in C#.net, ASP
In some situations, it is quite necessary to convert PDF document into SVG image format. Here is a brief introduction to SVG image.
www.rasteredge.com
Indian Heart J 2005; 57: 360–363
Hayes et al. Depression and Ischemic Heart Disease 361
incomes tended to have higher GHQ12 score.
11
The same survey also found that GHQ12 scores varied
by ethnicity. Chinese  men  and women  were  less likely to
have a high GHQ12 score – only 3% of men and 7% women
compared to 15% men and 19% of women in the general
population. The highest GHQ12 scores (hence the highest
levels  of   psychological  distress)  were  found  in  the
Bangladeshi followed by the Pakistani communities; around
one in  three  Bangladeshi  adults (28%  men  and  30%
women)  was found  to have  a high  GHQ12 score. Black
Caribbean and Indian women were also more likely to have
a high GHQ12 score.
However, the relationship between income and overall
mental state of  health is not absolute. Beyond a certain level
of income, the stress may not decline. The overall state of
mind may be determined by a number of societal, economic,
cultural and gender-based factors.
One of the authors of this review article  has treated
many patients of  Indian origin in  the US who generally
have high paying jobs and comfortable lifestyles and thus
ought to be satisfied and happy, yet have a high incidence
of triggers of IHD. The author saw a University professor
as a patient who exemplifies this phenomenon. The patient
was  extremely  agitated  and  distracted  because  his
successful 32-year-old  daughter  was  still unmarried. He
presented with  palpitations and non-specific chest  pain
syndrome; he was given usual medical therapy and advised
“social  support” by  surrounding  himself  with  family
members and friends. A  few  weeks  later his daughter
announced her engagement, leading to a remarkable relief
of his symptoms. After a few months of extensive wedding
planning, complete with his wife’s trip to India to purchase
dowry items of over $50,000,  the engaged couple  called
off  the wedding. The cancellation  of  the  wedding caused
the patient  to develop acute  coronary  syndrome.  The
humiliation, anger,  and sadness  he experienced coupled
with  the  emotional  isolation  translated  into a  physical
response  of  very  high  blood  pressure,  tachycardia and
unstable blood sugar. This case illustrates the way in which
emotional experience take a large toll on the human body.
Indeed emotional  stress can worsen  pre-existing  sub-
clinical disease.
Depression and Gender
Often,  admission  of  an  emotional  problem  such  as
depression carries a stigma, particularly in the Eastern and
South American societies, more  so  in men as it  degrades
their macho image. Great  strides have been made in this
direction, but more must be done on the part of both health
care  providers  and  patients  to  understand
"neurocardiology," the intrinsic link between physical and
mental health. Depression occurs in both sexes, yet like the
majority of studies, most studies on IHD and its relation to
stress and depression have also included predominantly
males. The low number  of  women  in these studies most
likely reflects a lack of recognition of  IHD in women. The
connection between cardiovascular disease and depression
is quite evident in studies that target women. Rozanski et
al.
12
found  that  women  who  were  subjected  to
maltreatment in childhood, a cause of depression and low
self-esteem in  adolescence and adulthood, had a higher
likelihood  of   experiencing  both  depression  and
cardiovascular disease.
Men are generally considered  less prone to depression
than women, and therefore possibly less vulnerable to the
risk of  depression. Mallik et al.
1
found that after  CABG,
depressive symptoms were greater and the negative effects
more damaging  in women than  in men, a finding which
suggests greater vulnerability of women toward depression,
as well as toward the negative effects of depression on the
cardiovascular system. There is a growing body of literature
which contends that men are as affected by depression as
females. Male  depression has been  illustrated by Real.
13
Male  depression is closely  connected  to  stress and  is
characterized by lack of intimate relationships, alcoholism
and  drug  abuse,  workaholism,  abusive  behavior,  and
excessive anger in the form of rage. These behaviors are
“manly” when compared to the current feminized view of
symptomatic  depression. Men  can  be understood as
exhibiting  their  emotions as  behaviors, while women’s
depression  is  generally displayed in  more stereotypically
emotional ways. There is no compelling evidence to suggest
that depression is more prevalent in women than in men.
Lack of  Recognition of  Depression as a
Manifestation of IHD
Biddinger et al.
14
described the case of a 53-year-old man
with  depression and sudden shortness of  breath.  After
losing his job 9 days ago, this man arrived at the emergency
room  for  psychiatric  evaluation  and  treatment of  his
depression. During the previous 9 days he had experienced
an  uncharacteristic decrease  in  energy  and  appetite,
inability to concentrate, insomnia, and an inability to get
out of bed. The patient was found to have major depressive
disorder by the  psychiatry service and admission into a
psychiatric care  facility  after  medical  clearance  was
planned. The granting of medical clearance may be difficult
in a situation such as this when the episode of depression
IHJ-876-05 Point of View.p65
11/15/2005, 4:25 PM
361
software Library dll:VB.NET Image: Tutorial for Converting Image and Document in VB.NET
image and document formats, including PDF, TIFF, GIF, BMP VB.NET Image Conversion SDK to convert image, image of converting image from one file format to another
www.rasteredge.com
software Library dll:VB.NET PDF Convert to HTML SDK: Convert PDF to html files in vb.
Why do we need to convert PDF document to HTML webpage using VB.NET programming code? PDF, known as Portable Document Format, has been widely used by
www.rasteredge.com
362 Hayes et al. Depression and Ischemic Heart Disease
Indian Heart J 2005; 57: 360–363
is an  interconnected  element of the medical  condition.
Clinical  examination  showed  this  patient  to  have
leukocytosis and anemia, and the transition of his care to
psychiatric service was delayed until his medical condition
improved. In the meanwhile, the patient was found to have
severe CAD and underwent CABG, but died after a month
of   hospitalization. This  case presented  two  common
challenges that a cardiologist is faced with: the request for
medical clearance of a patient with psychiatric symptoms
and  the need to simultaneously treat and  determine the
cause of acute, severe shortness of breath. This patient died
of cardiovascular disease,  although  it  was  the depressed
state that had initially brought him to the Emergency Room.
The case of this patient is a prime example of the conflict a
doctor faces when treating non-specific symptoms, IHD and
psychological issues.
Impact of  Exercise on Psychological Health in
Patients with Heart Disease
An effective, but underutilized method to improve physical
health and quality of life after MI,
15
heart failure
16
or heart
transplantation is exercise.
17
Its efficacy ranges from lifting
one’s mood, increasing self-efficacy all the way to “runner’s
high”, and these effects are mediated through endorphins,
the  naturally occurring morphine-like molecules. Low-
intensity aerobic exercise is as effective  as high-intensity
aerobic exercise; flexibility and strength training add to the
benefits of aerobic exercise. Exercise also greatly increases
overall conditioning and  greatly decreases the number of
cardiac  events after  MI, both through direct and indirect
actions. New methods of using  Eastern-style exercise  to
integrate the body,  mind  and  soul may be  even  more
effective than exercise, although this has not been proven
yet.
18
Patients should be encouraged to try exercise as an
antidote to depression before starting on antidepressants,
which can take months before they work and which have
many side effects.
Treatment Challenges
Physicians face mumerous difficulties when  treating
patients with depression and IHD. These patients are likely
not to adhere to their prescribed medications, adopt lifestyle
recommendations,  and  receive  follow-up  cardiac
rehabilitation, behaviors  that  reflect their hopelessness
regarding their situation and, more specifically,  their
learned helplessness. Learned helplessness is the condition
that depressed  individuals often  adopt when they  view
themselves as  incapable of  affecting  their environment.
With  a lack of control over  their lives, they  stop  trying
to improve their  own  condition.  Apathy and  passivity
are  characteristics  of   learned  helplessness  as well as
depression.
19
As  mentioned earlier,  the number of family members
perceived by the patient as support strongly correlates with
patient  outcome.
4
Patients  who  feel  the  love  and
encouragement of  family and friends are far more hopeful
regarding their condition, look forward to  recuperating
easily, and are  able  to return to a stable  condition  more
quickly  than  others.  Wei  and  Levkoff
20
stress  the
importance of a nurturing environment for the patient with
acute MI. The same could be said for patients undergoing
CABG  or  percutaneous  coronary  intervention (PCI).
Unfortunately, one cannot prescribe social support or the
care of family members, but the physicians and other health
care providers should recognize the need for social support
as part of the care of the patient.
Rozanski et al.
12
studied the emerging field of behavioral
cardiology,  a field based on  the  understanding  of  the
psychosocial and behavioral risk factors for CAD, and stated
that  these  risk  factors are  not  only  interrelated,  but
require a health care system which does not ignore these
factors.  Of   particular  interest,  they  indicated  that
depression can promote the onset of  disease in apparently
healthy individuals or worsen the disease in patients with
pre-existing  CAD. They offer simple strategies  for  the
incorporation of adequate mental health care into cardio-
vascular care, and  recommend exercise for psychological
distress, nutrition, stress management, social support, and
providing direct information in regard to health inquiries.
Although not emotionally geared, these recommendations
allow the physician to reach the patient on a personal level
through his or her area of expertise.
Greer  et al.
21
found that physicians  in general identify
and diagnose only  about  50%  of patients with mental
illness. Although their study neither singled out depression
nor  dealt specifically with cardiologists, it is an  excellent
example  of  the physicians'  lacunae  in diagnosing  and
treating depression. Interestingly, primary care physicians,
particularly family physicians, are more likely to diagnose
depression in their patients and offer treatment options,
including counseling and, at a lesser rate, anti-depressants.
On the other hand, sub-specialists and internists are more
likely to offer medication and are more  eager to perform
procedures. The salutary effect of providing psychosocial
support cannot be overstated. Cousins
22
emphasized  the
importance of caring in outcomes of patients with hyper-
tension and other cardiovascular diseases.
The large body
of  data actually suggests that “belief affects biology”.
IHJ-876-05 Point of View.p65
11/15/2005, 4:25 PM
362
software Library dll:How to C#: File Format Support
Preview Document. Conversion. Convert PowerPoint to PDF. Convert PowerPoint to HTML5. Convert PowerPoint to Tiff. Convert PowerPoint to Jpeg. Convert PowerPoint
www.rasteredge.com
software Library dll:C# PDF Convert to Word SDK: Convert PDF to Word library in C#.net
DocumentType.DOCX DocumentType.TIFF. zoomValue, The magnification of the original PDF page size. Description: Convert to DOCX/TIFF with specified resolution and
www.rasteredge.com
Indian Heart J 2005; 57: 360–363
Hayes et al. Depression and Ischemic Heart Disease 363
In this age of rising exorbitant health care costs attention
given to the risk of depression is not a secondary indulgence,
but may  be an economic  necessity.  Lown
23
stressed the
need  for  a  return to  personal  attention and  empathy
toward patients in order to reverse the damaging trend in
medicine, as health care has grown  into a multi-billion
dollar industry. Unfortunately, most cardiologists are not
trained  to  recognize  the  interconnection  of  IHD  and
psychosocial  factors,  and  are  not  comfortable  with
management of lifestyle behaviors and emotional disorders.
Further, the insurance industry is unlikely to pay  for an
hour  of   counseling,  but  quite  willing  to  reimburse
thousands of dollars (or rupees) for technical procedures.
Unfortunately, all the advanced technology in the world
cannot act as a substitute for the compassion and attention
of  a physician or a family member in the treatment of a
patient with IHD. A public health policy campaign on the
part  of policy managers on the management of  cardiac
patients by  cardiologists and  mental health professionals
may be a logical step  for improvement in cardiovascular
health.
24
References
1. Mallik S, Krumholz HM, Lin ZQ, Kasl SV, Mattera JA, Roumains S, et
al. Patients with depressive symptoms have lower health status
benefits after coronary artery bypass surgery. Circulation 2005; 111:
271–277
2. Jiang W, Kuchibhatla M, Cuffe M, Christopher EJ, Alexander JD, Clary
GL, et al. Prognostic value of anxiety and depression in patients with
chronic heart failure. Circulation 2004; 3452–3456
3. Everson SA, Goldberg DE, Kaplan GA, Cohen RD, Pukkala E,
Tuomilehto J, et al. Hopelessness and risk of mortality and incidence
of myocardial infarction and cancer. Psychosom Med 1996; 58: 113–
121
4. Berkman LF, Leo-Summers L, Horwitz RI. Emotional support and
survival after myocardial infarction. A prospective, population-based
study of the elderly. Ann Intern Med 1992; 117: 1003–1009
5. Strike PC, Steptoe A. Behavioral and emotional triggers of acute
coronary syndromes: a systematic review and critique. Psychosom
Med 2005; 67: 179–186
6. Secondary prevention reinfarction Israeli nifedipine trial (SPRINT).
A randomized intervention trial of nifedipine in patients with acute
myocardial infarction. The Israeli Sprint Study Group. Eur Heart J
1988; 9: 354–364
7. Ogawa K, Tsuji I, Shiono K, Hisamichi S. Increased acute myocardial
infarction mortality following the 1995 Great Hanshin-Awaji
earthquake in Japan. Int J Epidemiol 2000; 29: 449–455
8. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed
WA, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute
myocardial infarction in 11,119 cases and 13,648 controls from
52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet
2004; 364: 953–962
9. Conti  CR,  Mehta  JL.  Acute  myocardial  ischemia:  role  of
atherosclerosis,  thrombosis,  platelet  activation,  coronary
vasospasm, and altered arachidonic acid metabolism. Circulation
1987; 75: V84–95
10. Bond M. The pursuit of happiness. New Scientist 2003; 180: 40–43
11. http://www.heartstats.org/datapage.asp?id=996
12. Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, Saab P, Kubzansky L. The
epidemiology, pathophysiology, and management of psycholosocial
risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral
cardiology. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 637–651
13. Real T.  I Don’t Want to Talk About It. Overcoming the Secret
Legacy of  Male Depression. FIRESIDE Rockefeller Center, New York,
NY 1997
14. Biddinger PD, Isselbacher EM, Fan D, Shepard JA. Case 5-2005; A
53 year-old man with depression and sudden shortness of breath.
N Engl J Med 2005; 352: 709–716
15. Blumenthal JA, Babyak MA, Carney RM, Huber M, Saab PG, Burg
MM, et al. Exercise, depression, and mortality after myocardial
infarction in the ENRICHD trial. Med Sci Sports Exerc 2004; 36:
746–755
16. Koukouvou G, Kouidi E, Iacovides A, Konstantinidou E, Kaprinis G,
Deligiannis A. Quality of  life, psychological and physiological
changes following exercise training in patients with chronic heart
failure. J Rehab Med 2004; 36: 36–41
17. Saitoh K, Kobayashi N, Ueshima K, Kamata J, Saito M, Arakawa N.
The effects of  aerobic training on the emotional response in
patients who underwent cardiac surgery. Kyobu Geka 2000; 53:
742–746
18. Taylor-Piliae RE. Tai Chi as an adjunct to cardiac rehabilitation
exercise training. J Cardiopulm Rehabil 2003; 23: 90–96
19. http://www.zonalatina.com/Zldata262.htm
20. Wei J, Levkoff S. Aging Well: The Complete Guide to Physical and
Emotional Health. New York: John Wiley & Sons, Inc 2000; pp
52–53
21. Greer J, Halgin R, Harvey E. Global versus specific symptom
attributions:  predicting  the  recognition  and  treatment  of
psychological distress in primary care. J Psychosom Res 2004; 57:
521–527
22. Cousins N. Head First: The Biology of  Hope. New York: E.P. Dutton,
1989
23. Lown B. The Lost Art of Healing: Practicing Compassion in Medicine.
New York: Ballentine Books, 1999
24. Rumsfeld J, Ho PM. Depression and cardiovascular disease: a call
for recognition. Circulation 2005; 111: 250–253
IHJ-876-05 Point of View.p65
11/15/2005, 4:25 PM
363
software Library dll:DocImage SDK for .NET: Web Document Image Viewer Online Demo
to View, Annotate, Convert and Print Documents & Images. Microsoft PowerPoint: PPTX, PPS, PPSX; PDF: Portable Document Format; TIFF: Tagged Image File Format;
www.rasteredge.com
software Library dll:How to C#: File Format Support
Save Document. Preview Document. Conversion. Convert Word to PDF. Convert Word to HTML5. Convert Word to Tiff. Convert Word
www.rasteredge.com
364 Aggarwal et al. Mechanical Breakdown and Intraemobolus Thrombolysis
Indian Heart J 2005; 57: 364–365
Mechanical Breakdown and Intraembolus
Thrombolysis in Massive Pulmonary Embolism
Tarun Aggarwal, Naveen Kumar, Bishav Mohan, Rajat Mohindra, Naved Aslam, Naresh K Sood, GS Wander
Department of  Cardiology, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana
A
42-year-old male  presented  with  sudden  onset of
breathlessness and cough of 12 hours duration. There
was no  history of  chest  pain, fever, trauma, prolonged
immobilization,  edema feet or altered sensorium. He was
in cardiogenic  shock  with  blood pressure (BP) of 80/50
mmHg,  heart  rate  (HR)  170  beats  per  min  (bpm)  and
respiratory  rate (RR) 44/min. He had  mild  cyanosis; the
jugular venous  pressure (JVP) was raised and chest was
clear  on  examination.  Cardiovascular  examination
revealed  S
3
gallop. The 12-lead  electrocardiogram (ECG)
showed right axis deviation with S
1
, Q
3
, T
3
pattern. Oxygen
saturation  as  measured by  pulse oximeter  was 84%. The
hemoglobin (Hb) was 17 gm/dl and liver function tests were
normal. Blood  urea  was  82 mg/dl and  serum creatinine
was 2.2 mg/dl. The blood-gas analysis showed pH of 7.43,
PCO
2  
24.9 mmHg, PO
 
53.6 mmHg and HCO
3
16.8 mmol/
L. Chest X-ray showed  cut  off  sign on  right side. Two-
dimensional (2D) echocardiography revealed severe hypo-
kinesia of  right ventricle  (RV) with moderate tricuspid
Cardiovascular Images
Correspondence: Dr Bishav Mohan, Assistant Professor, Department of
Cardiology, Dayanand Medical College and Hospital, Hero DMC Heart Institute,
Ludhiana 141 001.  e-mail: info@hdhiheart.com
regurgitation, pulmonary  artery systolic pressure (PASP)
was  80 mmHg,  pulmonary  artery  was  dilated and  left
ventricular (LV) function was essentially normal. With the
suspected diagnosis of  pulmonary embolism, pulmonary
angiography  was  done  which  revealed  obstructing
thrombus in right pulmonary artery and no-flow was seen
beyond right main pulmonary artery (Fig. 1) .
After confirmation of pulmonary embolism, mechanical
breakdown of embolus was done with 5 F multipurpose
catheter.  When minimal flow  was  seen  across  right
pulmonary artery, 2.5 lakh units of  urokinase was given
intra-lesional over 10 min. This was followed by infusion
of  urokinase at the rate of 2.5 lakh units/hour for 24 hours
through pigtail catheter kept in right pulmonary artery. The
condition of patient improved and his respiratory rate and
heart rate settled within 24 hours. Check pulmonary
angiography  was  done  after  24  hours  of   infusion  of
urokinase which revealed patent  right pulmonary artery
(Fig. 2) and pulmonary artery  pressure  decreased to 30/
16 mmHg. Patient was later started on oral anticoagulants.
Pulmonary embolism  remains a  clinically challenging
diagnosis, more often missed than confirmed. The 3-month
mortality after pulmonary embolism  was 17% and the
Fig. 1. Pulmonary angiogram showing obstructing thrombus in right pulmo-
nary artery.
Fig. 2. Pulmonary angiogram (post-intervention) showing patent right
pulmonary artery.
IHJ-628-04 Cardiovascular Image.p65
11/15/2005, 4:19 PM
364
Indian Heart J 2005; 57: 364–365
Aggarwal et al. Mechanical Breakdown and Intraemobolus Thrombolysis 365
outcome was linked  to degree  of  pulmonary  vascular
obstruction and resulting RV strain.
1
Various methods to
intervene in cases of pulmonary embolism  are  available.
The  FDA has  approved  use  of  urokinase (4400  IU/kg
intravenously over 10 min, then 4400 IU/kg per hour for
12 hours) and streptokinase (250000 IU intravenously
over 30 min and 100000 IU/hour for 24 hours).
Breakdown of  thrombus provides a large exposed area
for  subsequent thrombolysis. Mechanical  fragmentation
and intrapulmonary arterial infusion of  thrombolytics as
a combined approach has  been successful and proved  by
many studies.
2-8
Massive  pulmonary  embolism  requires  immediate
intervention.  In the absence of  treatment, mortality
remains high. Different treatment regimens with varying
results have been reported but  no  randomized trials are
available. The case treated by us favors combined approach
(mechanical  fragmentation and intra-lesional  throm-
bolysis) for massive pulmonary embolism.
References
1. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G, et al.
Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary
embolism, normal blood pressure and echocardiographic right
ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101: 2817–2822
2. Rafique M, Middlemost S, Skoularigis J, Sareli P. Simultaneous
mechanical clot fragmentation and pharmacologic thrombolysis
in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1992; 69:
427–430
3. Tapson VF, Gvrbe PA, Witty LA, Pieper KS, Stack RS. Pharmaco-
mechanical thrombolysis of experimental pulmonary embolism.
Rapid low dose intraembolic therapy. Chest 1994; 106: 1558–1562
4. Tapson VF, Witty LA. Massive pulmonary embolism: diagnostic and
therapeutic strategies. Clin Chest Med 1995; 16: 329–340
5. Fava M, Loyola S, Flores P, Huete I. Mechanical fragmentation and
pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc
Interv Radiol 1997; 8: 261–266
6. Schmitz-Rode T, Janssens U, Schild HH, Basche S, Hanrath P, Gunther
RW. Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail
rotation catheter. Chest 1998; 114: 1427–1436
7. Wong PS, Singh SP, Watson RD, Lip GY. Management of pulmonary
thromboembolism using catheter manipulation: a report of  four
cases and review of the literature. Postgrad Med J 1999; 75:
737–741
8. De Gregorio MA, Gimeno MJ, Mainar A, Herrera M, Tobio R, Alfonso
R, et al. Mechanical and enzymatic thrombolysis for massive
pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 163–169
IHJ-628-04 Cardiovascular Image.p65
11/15/2005, 4:19 PM
365
366 Letters to the Editor
Indian Heart J 2005; 57: 366
Increased Beat-to Beat QT Variability in
Patients with Congestive Cardiac Failure
Letter to the Editor
A
lthough written by  authors  from  an  outstanding
institutions, the article
1
on QT variability raises few
apprehensions about its wide acceptance.
1. It is well  known that higher mortality is  seen even
clinically by cardiologists in patients with psychological
and behavioral disturbances and depression. This fact
seems to have been ignored.
2. It is a very limited study with only 23 patients - there
was no follow-up in  9 patients. Statistically it is not
acceptable.
3. All patients received digoxin which comes in the way
of measuring QT variability. Lead II in  patients with
congestive cardiac failure may not be accurate due to
low voltage in standard leads in many cases.
4. Besides,  digoxin  is  vagotonic and seruim electrolytes
should also be monitored.
With due respects to authors and the institutions I am
afraid that this article may not receive required attention
from the readers.
References
1. Raghunandan DS, Desai Nagaraj, Mallavarapu Mallika, Berger RD,
Yeragani VK. Increased beat-to-beat QT variability in patients with
congestive cardiac failure. Indian Heart J 2005; 57: 138–142
DV Nair
Kalpana, South Janatha Road, Palarivattom, Kochi
Reply
W
e read  with interest the comments  on  our recent
article
1
published  in  IHJ. The following is  our re-
sponse to all the questions raised.
1. We completely  agree with the comment that higher
cardiovascular  mortality  is  seen in  patients  with
anxiety and depression. In fact our group is one of the
first  to  describe  decreased  R-R  (inter-beat)  and
increased QT variability  in patients with anxiety and
depression.
2-5
However, this point has no relevance in
the present study, as we were not studying the effects
of anti-anxiety and anti-depressant drugs.
2. The primary aim of study was to show increased QT
variability  in  patients with congestive  heart  failure,
similar to the ones reported by Berger et al.
6
and Atiga
et al.
7
To our knowledge, there are no such studies in
the Indian population. For this comparison, a sample
size of 23 is quite adequate given the effect sizes (an
effect size of 
0.5 is considered significant and 0.8 very
significant in biological studies). In present article, the
effect size for the difference between QT total power was
1.33  and for QTvi,  1.41. Thus having  more  subjects
would not have made any difference to the results. It is
always desirable to have more subjects but this should
not be the only criterion as the effect sizes help researchers
to  use  fewer patients, which  may be  time  and cost
effective. Follow-up was not our main aim in the study.
The  decrease  in  QT  variability  in  patients that
responded is only a preliminary  finding and we have
stressed upon this  as  a preliminary finding  in the
article.  However, such  important data should not go
unreported, specially due to the fact that this area of
non-invasive cardiology is progressing at a rapid pace.
8
We would also like to bring to the attention of readers
that due to very stringent criteria of the sample size,
many important  articles remain unpublished.  If  a
finding does not hold, it will eventually die a natural death.
The originator of the field  of  Fractal Physics, Benoit
Mandelbrot was unable to publish his findings for the
first time in a journal and had to publish them in a book.
3. It is  true  that digoxin has  vagotonic  effects and this
should actually bias the findings against our hypothesis
as we  compared normal controls and patients  with
congestive heart failure. In fact, if there is a vagotonic
effect in patients, this will increase R-R variability and
thus decrease  the  QTvi  as this is  corrected for  R-R
variability. This should have resulted in no significant
difference between QTvi in patients and controls.
References
1. Raghunandan DS, Desai Nagaraj, Mallavarapu Mallika, Berger RD,
Yeragani VK. Increased beat-to-beat QT variability in patients with
congestive cardiac failure. Indian Heart J 2005; 57: 138-142
2. Yeragani VK, Balon R, Pohl R, Ramesh C, Glitz D, Weinberg P, Merlos
B. Decreased R-R variance in panic disorder patients. Acta Psychiatr
Scand 1990; 81: 554–559
3. Rao RK, Yeragani VK. Decreased chaos and increased nonlinearity
of heart rate time series in patients with panic disorder. Auton Neurosci
2001; 88: 99–108
4. Yeragani VK, Rao KA. Nonlinear measures of  QT interval series:
novel indices of cardiac repolarization lability: MEDqthr and LLEqthr.
Psychiatry Res 2003; 117: 177–190
5. Yeragani VK, Rao RK, Smitha MR, Pohl RB, Balon R, Srinivasan K.
Diminished chaos of heart rate time series in patients with major
depression. Biol Psychiatry 2002; 51: 733–744
6. Berger RD, Kasper EK, Baughman KL, Marban E, Calkins H, Tomaselli
GF. Beat-to-beat QT  interval variability: novel evidence for
repolarization lability in ischemic and nonischemic  dilated
cardiomyopathy. Circulation 1997; 96: 1557–1565
7. Atiga WL, Calkins H, Lawrence JH, Tomaselli GF, Smith JM, Berger
RD. Beat-to-beat repolarization lability identifies patients at risk for
sudden cardiac death. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 899–908
8. Haigney MC, Zareba W, Gentlesk PJ, Goldstein RE, Illovsky M, McNitt
S, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
(MADIT) II investigators. QT interval variability and spontaneous
ventricular tachycardia or fibrillation in the MADIT II patients. J Am
Coll Cardiol 2004; 44: 1481–1487
Vikram K Yeragani
Flat No. 103, Embassy Orchid, 8 Main
Sadashiv Nagar, Bangalore
IHJ-905-05 Letter-to-Editor.p65
11/15/2005, 4:25 PM
366
Indian Heart J 2005; 57: 367–369
Selected Summaries 367
Incremental Cost Effectiveness of  Drug-Eluting Stents Compared with a Third Generation
Bare Metal Stent in a Real World Setting
Christoph Kaiser et al. For  BASKET Investigators. Lancet 2005; 366 : 921-929
Summary
This prospective  randomized controlled  Basel stent cost-
effectiveness trial (BASKET) was conducted with the  aim
to compare the clinical results and cost effectiveness of the
two available drug-eluting stents (DES) with that of a third
generation  bare metal  stent (BMS). The two drug-eluting
stents used were the sirolimus-coated Cypher stent (Cordis,
Johnson and Johnson) and the paclitaxel-coated Taxus stent
(Boston-Scientific). These were compared with each other
and each was further compared with the cobalt-chromium
Vision stent  (Guidant Corporation). Eight  hundred and
twenty-six  consecutive  patients  who  underwent
percutaneous coronary intervention (PCI) and stenting at
university hospital of  Basel, Switzerland over a one-year
period, were included. The patients (1281, de novo lesions)
were randomized to one of the two DES (Cypher, n=264;
Taxus,  n=281)  or the  cobalt-chromium  Vision stent
(n=281). The exclusion criteria included target vessel size
> 4 mm because of the non-availability of that size in the
DES types. Also, restenotic lesions were not included in the
trial. The primary end point was cost effectiveness after 6
months. Costs were ascertained on the basis of procedures,
stents deployed and hospital stay based  on the standard
costing  in  accordance  with  Swiss  medical  tariff.
Effectiveness of the PCI and stenting procedures was defined
as a reduction of major adverse cardiac events (MACE) that
included deaths due to cardiac cause, non-fatal myocardial
infarction (MI) and target vessel revascularization (TVR).
There was a MACE in 7.2% patients with DES and 12.1%
patients with BMS (p=0.02). The use of DES reduced the
rate of  MACE by 44%  that  was largely driven by a lower
rate of TVR. Predictors of  MACE were three vessel disease
(p=0.006), residual stenosis  >50% (p=0.02), more than
one treated segment (p<0.05) and use of DES (p=0.03). In
the DES-treated patients, the  stent  cost was  higher by a
mean of  1702 Euros. Though  the  follow-up costs  were
slightly  lower  in  the  DES  patients,  the  overall  cost at 6
months  was  still  905 Euros  higher.  Incremental cost
effectiveness ratio of DES compared with BMS to avoid one
major event was 18311 Euros and cost per quality adjusted
life-year gained was more than  50,000 Euros. Subgroup
analysis  indicated  that DES would probably be more cost
effective in high risk patients such as those with triple vessel
disease, elderly, longer stents and smaller vessel  diameter
or more than one segment treated.
Comments
The BASKET compared the incremental cost effectiveness
of  DES  with a  cobalt-chromium  BMS in a prospective
randomized manner  on a real  world setting. The  study
confirmed a 44% reduction in the rate of MACE with DES
compared with the BMS. However despite the lower costs
on follow-up till a 6 months period, the initial cost of the
DES was not compensated for and there was a higher overall
cost  of   DES  compared  with  the  BMS.  In  previous
commentaries there have  been  suggestion to  use  the
markedly more expensive DES for specific target lesions or
patients. However,  data from  controlled studies is not
available and therefore it is left to the wise council of the
treating team to decide DES usage according to the available
budgets and beliefs. The BASKET trial attempts to answer
whether DES are good  value  for  money in an  everyday
setting. Previous studies have suggested that the use of  DES
is associated with a similar or higher cost compared with
other accepted medical therapies and made a case for the
use of DES in high  risk  subgroups where it  would make
good economic sense.  Like  in the  APPROACH  registry,
BASEL trial suggested that the DES  would be  more cost
effective  on  select  high  risk  patients.  There are  some
limitations to the study as the actual market rates may be
lower than those quoted and may vary in different regions.
The patients were admitted for a relatively longer time either
for PCI or diagnostic testing and the cost of hospitalization
has to be adjusted. The follow-up of 6 months is probably
less because  increased revascularization rates are known
beyond that period with DES. In conclusion, the results of
this  study indicate  that high stent  cost of  DES are not
compensated for by lower costs during a follow-up of up to
6 months. There are indications from the results that DES
would  prove  more cost effective if  used  for certain  sub
groups like the elderly and those at a higher risk.
Selected Summaries
IHJ-Selected Sum.p65
11/15/2005, 4:26 PM
367
368 Selected Summaries
Indian Heart J 2005; 57: 367–369
Mechanical Reprefusion in Patients with Acute Myocardial Infarction Presenting
More Than12 hours after Symptom Onset
Schomig et al. For (BRAVE-2)  Investigators.  JAMA 2005; 293: 2865-2872
Summary
This randomized controlled Beyond 12 hours Reprefusion
AlternatiVe Evaluation (BRAVE-2) trial was conducted to
clarify  the  role  of   primary  percutaneous  coronary
intervention (PCI) in  patients  with acute  ST elevation
myocardial infarction (STEMI) who present more than 12
hours after symptom onset. All patients  between 18  and
80  years of age  with  acute STEMI were included  in this
trial.  Excluded  patients were those  who had  ongoing
angina, electrical or hemodynamic instability, recent stroke
or  had  a  recent  PCI  or  thrombolysis.  Patients  were
randomized to either  an  invasive  strategy  (n=182)  or a
conservative  treatment  strategy  (n=183).  In  the
conservative arm, patients were sent for angiography only
if they had recurrent angina or if there was an evidence of
induced ischemia in  the symptom-limited pre-discharge
exercise test. In the conservative arm, depending upon the
coronary anatomy  the  patients were sent  for coronary
artery  bypass grafting (CABG) or a PCI (with or without
stenting) was performed.  Adjunctive  abciximab  was
administered in the standard dosage, started immediately
following angiography when an intervention was planned.
The  infart  size was measured  using a  single  photon
emission-computed tomography (SPECT) study performed
5  and  10  days  after  randomizations  – which  was  the
primary  end point.  The  secondary  end points  were  a
composite of all-cause mortality, recurrent  MI or  stroke
within 30 days. Following diagnostic angiography (invasive
arm) 159 (87.4%) patients underwent coronary stenting,
13 (7.2%) patients underwent plain balloon angioplasty, 7
(3.8%) underwent CABG and 3 (1.6%) patients had an open
infarct-related coronary artery and therefore required no
intervention. The  infarct size  was  calculated by SPECT
using technetium  Tc99m sestamibi  performed  after  a
median of 7.1 days in the invasive group and 7.3 days in
the conservative group. The final left ventricular (LV) infarct
size was significantly smaller in the invasive group patients
(median: 8.0%) compared with the infarct  size measured
in  the conservative  arm  (median: 13%) (p<0.001). The
mean difference in final LV infarct size between the invasive
and the conservative groups was –6.8%. Over the 30 days
follow- up period there were 10 deaths, 7 in the conservative
group (p=0.21). The  combined  end  point of   death,
recurrent MI or stroke was similar in the 2 groups (8 in the
invasive group and 12 in the conservative group).
Comments
In  the  treatment  of   STEMI,  time  is  of  paramount
importance. Moreover,  trials have indicated that there is
myocardial salvage, improved left ventricular function and
improved survival when patients of STEMI are reperfused
within 12  hours.  Beyond  that time period, reperfusion
therapies have not proved  to be useful. However, there is
data to suggest that  myocardial salvage may be possible
even after 12 hours  and as opposed to thrombolysis, PCI
has shown utility and a relatively wider window period of
benefit  to  the patient. However,  there is  scant  data to
support such treatment at present. Although large registry
data has demonstrated mortality benefit of angioplasty in
patients who present more than  12 hours after MI, no
randomized trial has shown such benefit. In fact, the studies
available are either those in which thrombolysis ineligible
patients  were  taken  for  angioplasty  or  those  where
mechanical revascularization was performed days after MI.
This is probably the first prospective  study to address the
use of invasive management of late presenters of STEMI.
The result of the study show a smaller infarct size in patients
who underwent revascularization as  compared  with  the
currently recommended conservative management. This
can be explained by the reversing of stunned/hybernating
myocardium by an effective reperfusion  strategy. Though
there was a trend toward clinical benefit, it is difficult to
comment because of the  smaller  numbers and the short
follow-up. However, infarct size  and  the left ventricular
function  has  prognostic  implications  on  the  clinical
outcome and  in a  larger  study  it  may translate into a
favorable clinical outcome as well. The use of glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors had previously demonstrated an additive
favorable effect on patients  undergoing PCI. In this study
it  has  shown  to be  useful  even in the  setting  of  a  late
presentation. In conclusion, this study has demonstrated
the effectiveness of mechanical reperfusion in patients with
acute  STEMI,  without ongoing chest pain,  presenting 12
to 48 hours after the onset of symptoms.
IHJ-Selected Sum.p65
11/15/2005, 4:26 PM
368
Documents you may be interested
Documents you may be interested