This page is not part of the form
LP1H Health and welfare (03.16)
Lasting power  
of attorney
Health and care 
decisions
Use this for:
•  the type of health care and medical treatment you 
receive, including life-sustaining treatment
•  where you live
•  day-to-day matters such as your diet and daily routine
Making an LPA online is simpler, clearer and faster
Our smart online form gives you just the right amount of help  
exactly when you need it: www.gov.uk/power-of-attorney
This form is also available in Welsh. Call the helpline on 0300 456 0300.
Before 
you start...
How to complete this form
PLEASE WRITE IN CAPITAL LETTERS USING A BLACK PEN
Mark your choice with an X
If you make a mistake, fill in the box and then mark the correct 
choice with an X
Don’t use correction fluid. Cross out mistakes and rewrite nearby. 
Everyone involved in each section must initial each change.
Form
LP1H
Registering 
an LPA costs
£110
This fee is means-tested: 
see the application 
Guide part B
Click here  to reset  form
Click here to  print  form
Embed pdf into web page - application software utility:C# PDF Convert to HTML SDK: Convert PDF to html files in C#.net, ASP.NET MVC, WinForms, WPF application
How to Convert PDF to HTML Webpage with C# PDF Conversion SDK
www.rasteredge.com
Embed pdf into web page - application software utility:VB.NET PDF Convert to HTML SDK: Convert PDF to html files in vb.net, ASP.NET MVC, WinForms, WPF application
PDF to HTML Webpage Converter SDK for VB.NET PDF to HTML Conversion
www.rasteredge.com
This page is not part of the form
LP1H Health and welfare (03.16)
The people involved in your LPA
You’ll find it easier to make an LPA if you first choose the people you want to 
help you. Note their names here now so you can refer back later.
Help line 
0300 456 0300
People you must have to make an LPA
People you might want to include in your LPA
Donor
If you are filling this form in for yourself, you are 
the donor. If you are filling this in for a friend or 
relative, they are the donor.
Attorneys
Attorneys are the people you pick to make 
decisions for you. They don’t need legal training.
They should be people you trust and know well; 
for example, your husband, wife, partner, adult 
children or good friends.
Choose one attorney or more. If you have a lot, 
they might find it hard to make decisions together.
Replacement attorneys
You don’t have to appoint replacement attorneys 
but they help protect your LPA. Without them, your 
LPA might not work if one of your original attorneys 
stops acting for you.
Certificate provider
You need someone to confirm that no one is 
forcing you to make an LPA and you understand 
what you are doing. This is your ‘certificate 
provider’. They must either:
•  have relevant professional skills, such as a 
doctor or lawyer
•  have known you well for at least two years, such 
as a friend or colleague
Some people can’t be a certificate provider. See 
the list in the Guide, part A10.
Witnesses
You can’t witness your attorneys’ signatures and 
they can’t witness yours. Anyone else over 18 
years old can be a witness.
People to notify
‘People to notify’ add security. They can raise 
concerns about your LPA before it’s registered – 
for example, if they think you are under pressure 
to make the LPA.
application software utility:C# Image: How to Integrate Web Document and Image Viewer
RasterEdgeImagingDeveloperGuide8.0.pdf: from this user manual, you can Embed Document Viewer to Your ASPX Web Page. insert the web document viewer into your own
www.rasteredge.com
application software utility:C# TIFF: C#.NET Code to Create Online TIFF Document Viewer
We still demonstrate how to create more web viewers on PDF and Word documents at the If you want to embed .NET Web TIFF Document Viewer DLL into your C#
www.rasteredge.com
Helpline 
0300 456 0300
LP1H Health and welfare (07.15)
1
Only valid with the official stamp here.
For OPG office use only
LPA registration date   
OPG reference number
Day   
Month 
Year
Title  
First names
Last name
Any other names you’re known by
(optional – eg your married name)
Date of birth
Day   
Month 
Year
Address
Postcode
Lasting power of attorney for 
health and welfare
Section 1 
The donor
You are appointing other people to make decisions on your behalf. 
You are ‘the donor’.
Restrictions – you must be at least 18 years old and be able to understand 
and make decisions for yourself (called ‘mental capacity’).
For help with this 
section, see the 
Guide, part A1.
Help?
If you are filling this in for 
a friend or relative and 
they can no longer make 
decisions independently, 
they can’t make an LPA. 
See the Guide ‘Before you 
start’ for more information.
Email address (optional)
application software utility:C# TIFF: How to Insert & Burn Picture/Image into TIFF Document
Entire C# Code to Embed and Burn Image to TIFF GetPage(0); // load an PNG logo into REImage REImage powerful & profession imaging controls, PDF document, tiff
www.rasteredge.com
application software utility:VB.NET TIFF: Rotate TIFF Page by Using RaterEdge .NET TIFF
formats are: JPEG, PNG, GIF, BMP, PDF, Word (Docx Visual Basic .NET class, and then embed "RasterEdge.Imaging splitting huge target TIFF file into multiple and
www.rasteredge.com
Helpline 
0300 456 0300
LP1H Health and welfare (07.15)
2
Only valid with the official stamp here.
Section 2 
The attorneys
The people you choose to make decisions for you are called your ‘attorneys’. 
Your attorneys don’t need special legal knowledge or training. They should 
be people you trust and know well. Common choices include your husband, 
wife or partner, son or daughter, or your best friend.
You need at least one attorney, but you can have more.
You’ll also be able to choose ‘replacement attorneys’ in section 4. They can 
step in if one of the attorneys you appoint here can no longer act for you.
Restrictions – Attorneys must be at least 18 years old and must have mental 
capacity to make decisions.
For help with 
this section, 
see the 
Guide, part A2.
Help?
Title  
First names
Last name 
Date of birth
Day   
Month 
Year
Address
Postcode
Email address (optional)
Title  
First names
Last name 
Date of birth
Day   
Month 
Year
Address
Postcode
Email address (optional)
application software utility:C# Image: How to Deploy .NET Imaging SDK in Visual C# Applications
dll; RasterEdge.Imaging.MSWordDocx.dll; RasterEdge.Imaging.PDF.dll; Copy and embed your required DLL libraries into our C#.NET Imaging SDK into web server project
www.rasteredge.com
application software utility:Generate Image in .NET Winforms Imaging Viewer| Online Tutorials
use WinForms .NET Imaging SDK to generate and embed a barcode Create a Barcode into Image. Multi-page Tiff Processing; RasterEdge OCR Engine; PDF Reading; Encode
www.rasteredge.com
Helpline 
0300 456 0300
LP1H Health and welfare (07.15)
3
Only valid with the official stamp here.
More attorneys – I want to appoint more than 4 attorneys. Use Continuation sheet 1.
Title  
First names
Last name 
Date of birth
Day   
Month 
Year
Address
Postcode
Email address (optional)
Title  
First names
Last name 
Date of birth
Day   
Month 
Year
Address
Postcode
Email address (optional)
Section 2 - continued
application software utility:VB.NET Image: VB.NET Code to Add Rubber Stamp Annotation to Image
Suitable for VB.NET PDF, Word & TIFF document managing & editing project. VB.NET Rubber Stamp Can be implemented into both Windows and web VB.NET
www.rasteredge.com
application software utility:C# PowerPoint: Create Web Document Viewer for PowerPoint Viewing
converting and saving web PowerPoint document to PDF and TIFF. a web application and then add and embed Web PowerPoint Document Viewer into a web page.
www.rasteredge.com
Helpline 
0300 456 0300
LP1H Health and welfare (07.15)
4
Only valid with the official stamp here.
Section 3 
How should your attorneys make decisions?
You need to choose whether your attorneys can make decisions on their own 
or must agree some or all decisions unanimously. 
Whatever you choose, they must always act in your best interests.
How do you want your attorneys to work together? (tick one only)
Jointly and severally
Attorneys can make decisions on their own or together. Most people 
choose this option because it’s the most practical. Attorneys can get 
together to make important decisions if they wish, but can make simple 
or urgent decisions on their own. It’s up to the attorneys to choose when 
they act together or alone. It also means that if one of the attorneys dies 
or can no longer act, your LPA will still work.
If one attorney makes a decision, it has the same effect as if all the 
attorneys made that decision.
Jointly
Attorneys must agree unanimously on every decision, however big 
or small. Remember, some simple decisions could be delayed because it 
takes time to get the attorneys together. If your attorneys can’t agree a 
decision, then they can only make that decision by going to court.
Be careful – if one attorney dies or can no longer act, all your attorneys 
become unable to act. This is because the law says a group appointed 
‘jointly’ is a single unit. Your LPA will stop working unless you appoint at 
least one replacement attorney (in section 4).
Jointly for some decisions, jointly and severally for other decisions
Attorneys must agree unanimously on some decisions, but can make 
others on their own. If you choose this option, you must list the 
decisions your attorneys should make jointly and agree unanimously 
on Continuation sheet 2. The wording you use is important. There are 
examples in the Guide, part A3.
Be careful – if one of your attorneys dies or can no longer act, none 
of your attorneys will be able to make any of the decisions you’ve said 
should be made jointly. Your LPA will stop working for those decisions 
unless you appoint at least one replacement attorney (in section 4).  
Your original attorneys will still be able to make any of the other decisions 
alongside your replacement attorneys.
If you choose ‘jointly 
for some decisions…’, 
you may want to 
take legal advice, 
particularly if the 
examples in part A3 
of the Guide don’t 
match your needs.
I only appointed one attorney (turn to section 4)
For help with this 
section, see the 
Guide, part A3.
Help?
Helpline 
0300 456 0300
LP1H Health and welfare (07.15)
5
Only valid with the official stamp here.
Section 4 
Replacement attorneys
This section is optional, but we recommend you consider it
Replacement attorneys are a backup in case one of your original attorneys 
can’t make decisions for you any more.
Reasons replacement attorneys step in – if one of your original attorneys 
dies, loses capacity, no longer wants to be your attorney or is no longer 
legally your husband, wife or civil partner.
Restrictions – replacement attorneys must be at least 18 years old and have 
mental capacity to make decisions.
Title  
First names
Last name
Date of birth
Day   
Month 
Year
Address
Postcode
Title  
First names
Last name
Date of birth
Day   
Month 
Year
Address
Postcode
More replacements – I want to appoint more than two replacements. Use Continuation sheet 1.
For help with this 
section, see the 
Guide, part A4.
Help?
When and how your replacement attorneys can act
Replacement attorneys usually step in when one of your original attorneys 
stops acting for you. If there’s more than one replacement attorney, they 
will all step in at once. If they fully replace your original attorney(s) at once, 
they will usually act jointly. You can change some aspects of this, but most 
people don’t. See the Guide, part A4.
I want to change when or how my attorneys can act (optional). Use Continuation sheet 2.
You should consider 
taking legal advice if 
you want to change 
how your replacement 
attorneys act.
Helpline 
0300 456 0300
LP1H Health and welfare (07.15)
6
Only valid with the official stamp here.
Section 5 
Life-sustaining treatment
This is an important part of your LPA.
You must choose whether your attorneys can give or refuse consent to  
life-sustaining treatment on your behalf.
Life-sustaining treatment means care, surgery, medicine or other help from 
doctors that’s needed to keep you alive, for example:
• a serious operation, such as a heart bypass or organ transplant
• cancer treatment
• artificial nutrition or hydration (food or water given other than by mouth)
Whether some treatments are life-sustaining depends on the situation. If you 
had pneumonia, a simple course of antibiotics could be life-sustaining.
Decisions about life-sustaining treatment can be needed in unexpected 
circumstances, such as a routine operation that didn’t go as planned.
You can use section 7 of this LPA to let your attorneys know more about your 
preferences in particular circumstances (this is optional).
For help with this 
section, including 
how your LPA relates 
to an ‘advance 
decision’, see the 
Guide, part A5.
Help?
Option A – I give my attorneys authority  
to give or refuse consent to life-sustaining 
treatment on my behalf.
If you choose this option, your attorneys 
can speak to doctors on your behalf as if 
they were you.
Signature or mark
Date signed or marked
Day   
Month 
Year
Option B – I do not give my attorneys authority  
to give or refuse consent to life-sustaining 
treatment on my behalf. 
If you choose this option, your doctors will take into 
account the views of the attorneys and of people 
who are interested in your welfare as well as any 
written statement you may have made, where it is 
practical and appropriate.
Signature or mark
Date signed or marked
Day   
Month 
Year
Witness
The witness must not be an attorney or  
replacement attorney appointed under this LPA,  
and must be aged 18 or over.
Signature or mark
Postcode
Full name of witness
Address
Who do you want to make decisions about life-sustaining treatment? (sign only one option)
Helpline 
0300 456 0300
LP1H Health and welfare (07.15)
7
Only valid with the official stamp here.
Section 6 
People to notify when the LPA is registered
This section is optional
You can let people know that you’re going to register your LPA. They can 
raise any concerns they have about the LPA – for example, if there was any 
pressure or fraud in making it.
When the LPA is registered, the person applying to register (you or one of 
your attorneys) must send a notice to each ‘person to notify’.
You can’t put your attorneys or replacement attorneys here.
People to notify can object to the LPA, but only for certain reasons (listed in 
the notification form LP3). After that, they are no longer involved in the LPA. 
Choose people who care about your best interests and who would be willing 
to speak up if they were concerned.
Title  
First names
Last name
Address
Postcode
Title  
First names
Last name
Address
Postcode
Title  
First names
Last name
Address
Postcode
Title  
First names
Last name
Address
Postcode
I want to appoint another person to notify (maximum is 5) – use Continuation sheet 1.
For help with this 
section, see the 
Guide, part A6.
Help?
Helpline 
0300 456 0300
LP1H Health and welfare (07.15)
8
Only valid with the official stamp here.
For help with this 
section, see the 
Guide, part A7.
Help?
Section 7 
Preferences and instructions
This section is optional
You can tell your attorneys how you’d prefer them to make decisions, or give 
them specific instructions which they must follow when making decisions.
Most people leave this page blank – you can just talk to your attorneys so 
they understand how you want them to make decisions for you.
Preferences
Your attorneys don’t have to follow your preferences but they should keep 
them in mind. For examples of preferences, see the Guide, part A7.
Instructions
Your attorneys will have to follow your instructions exactly. For examples  
of instructions, see the Guide, part A7.
Be careful – if you give instructions that are not legally correct they would 
have to be removed before your LPA could be registered.
Instructions – use words like ‘must’ and ‘have to’
I need more space – use Continuation sheet 2.
Preferences – use words like ‘prefer’ and ‘would like’
I need more space – use Continuation sheet 2.
If you want to give 
instructions, you 
may want to take 
legal advice.
Documents you may be interested
Documents you may be interested