Form C-1 
People who SUPPORT  
YOUR SOBRIETY 
People you spend  
TIME with 
People who are  
IMPORTANT to you 
Conversion of pdf image to text - application Library cloud:C# PDF Convert to Text SDK: Convert PDF to txt files in C#.net, ASP.NET MVC, WinForms, WPF application
C# PDF to Text (TXT) Converting Library to Convert PDF to Text
www.rasteredge.com
Conversion of pdf image to text - application Library cloud:VB.NET PDF Convert to Text SDK: Convert PDF to txt files in vb.net, ASP.NET MVC, WinForms, WPF application
VB.NET Guide and Sample Codes to Convert PDF to Text in .NET Project
www.rasteredge.com
Form C-2 
application Library cloud:VB.NET PDF Converter Library SDK to convert PDF to other file
from PDF can be achieved with this VB.NET tutorial of PDF to text conversion. page offers you a piece of vb.net demo code for PDF to TIFF image conversion.
www.rasteredge.com
application Library cloud:C# PDF Converter Library SDK to convert PDF to other file formats
C#.NET PDF to Jpeg Conversion. If you want to transform and convert PDF document to Jpeg image file format, this article should be read.
www.rasteredge.com
Project COMBINE 
Getting Support in Treatment 
In this program, we ask each client to bring along a special person to each treatment session.  The purpose of involving 
this special person is to understand and to offer you support during treatment.  The best person is someone who knows you 
well, cares about you, and would be willing to help you become free from alcohol during the months ahead.  Some people 
bring a spouse or partner; others bring a parent or grandparent, brother or sister, son or daughter, uncle or aunt.  Some 
bring a close friend; others bring their rabbi, priest, or minister.  The important thing is that it is a person who cares about 
you, who has been helpful to you in the past, and would be willing and able to give you support during the months of 
treatment.  They would not need to come to every session, although it is most helpful if they can. 
Who might be the best person?  You can invite the person yourself, or your therapist can ask the person to come to sessions 
with you.  If you want your therapist to make the contact, complete the permission form below. 
Statement of Permission 
I give permission for my therapist to contact, by mail or telephone, my ___________________, whose name is 
_____________________________________, to ask and encourage him/her to come with me to my treatment sessions.  I 
understand that the purpose is for him/her to understand and offer support in my treatment.  The best way to reach this 
person is: 
Telephone number(s):____________________________________________________________ 
Address:_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
Client’s name (printed):__________________________________________________________ 
Client’s signature:_______________________________________________________________ 
Date of signature:_________________________________ 
Witness:_______________________________________________________________________ 
application Library cloud:.NET PDF Document Viewing, Annotation, Conversion & Processing
Convert PDF to images, like Tiff. Convert image files to PDF. File & Page Process. Re-order, rotate PDF pages. PDF Read. Extract text from PDF content.
www.rasteredge.com
application Library cloud:C# PDF Convert to Jpeg SDK: Convert PDF to JPEG images in C#.net
using RasterEdge.XDoc.PDF; Copy demo code below to achieve fast conversion from PDF file to Jpeg image in C# programming. // Load a PDF file.
www.rasteredge.com
Form D     Sample Permission Form
Hours of Drinking Form 
Client’s body weight: ___________ pounds 
Date of Most Drinking 
(from Form 90-AIR)
Total Alcohol Consumed 
(from Form 90-AIR)
# of Standard 
Drinks
Hours of 
Drinking
BAC 
(BACCuS)
Note: This form is now incorporated into Form 90-AIR 
application Library cloud:VB.NET PDF Convert to Images SDK: Convert PDF to png, gif images
In addition, our PDF document conversion library also enables developers to render and convert PDF document to TIFF and vector image SVG.
www.rasteredge.com
application Library cloud:VB.NET PDF Convert to Jpeg SDK: Convert PDF to JPEG images in vb.
using RasterEdge.XDoc.PDF; Copy demo code below to achieve fast conversion from PDF file to Jpeg image in VB.NET program. ' Load a PDF file.
www.rasteredge.com
Form E
Client # _______________ 
Therapist:_______________________ 
Client Services Request Form
Would you like assistance in any of the following areas?     (Please circle Yes, Maybe, or No for each one) 
1.  Housing (place to live, landlord, etc.)
Yes
Maybe
No
2.  Employment 
Yes
Maybe
No
3.  Legal assistance
Yes
Maybe
No
4.  Self-help or support groups
Yes
Maybe
No
5.  Parenting and family issues
Yes
Maybe
No
6.  Health care or medical problems 
Yes
Maybe
No
7.  Financial assistance (food stamps, Medicaid,         
debt, welfare, budgeting, etc.)
Yes
Maybe
No
8.  School, education or training 
Yes
Maybe
No
9.  How to spend my free time
Yes
Maybe
No
10.  Violence or abuse at home
Yes
Maybe
No
11.  Child care
Yes
Maybe
No
12.  Transportation
Yes
Maybe
No
13.  Utilities (telephone, heat, water, etc.)
Yes
Maybe
No
14.  Clothing and household needs
Yes
Maybe
No
15.  Mental health, psychological problems
Yes
Maybe
No
Any other areas in which you need assistance? 
(If so, please write them below)
Yes
Maybe
No
16. 
17. 
18. 
application Library cloud:VB.NET PDF Convert to HTML SDK: Convert PDF to html files in vb.
image solution, which is designed to help .NET developers convert PDF to HTML webpage using simple VB.NET code. With this Visual PDF to HTML conversion control
www.rasteredge.com
application Library cloud:C# Windows Viewer - Image and Document Conversion & Rendering in
Image Conversion. RasterEdge XDoc.Windows Viewer will show how to convert images(include common image files, such as Bitmap, Jpeg, Png, Gif): Convert to PDF.
www.rasteredge.com
Form F
application Library cloud:VB.NET PDF Convert to Tiff SDK: Convert PDF to tiff images in vb.
Using our VB.NET PDF Document Conversion Library, developers can easily convert PDF document to TIFF image file in VB.NET programming.
www.rasteredge.com
Client # :_____________ 
Therapist:_______________________ 
Desired Effects of Drinking
Drinking alcohol can have many different effects.  What results or effects have you wanted from drinking alcohol 
during the past 3 months?  Read each effect/result of drinking on the left and indicate how much this was an effect 
of drinking you wanted during the past three months. 
During the past 3 months, how often did you want this 
effect from drinking alcohol? 
Never 
Sometimes 
Frequently 
Always
1. 
to enjoy the taste 
2. 
to feel more creative 
3. 
to change my mood 
4. 
to relieve pressure or tension 
5. 
to be sociable 
6. 
to get drunk or intoxicated 
7. 
to feel more powerful 
8. 
to feel more romantic 
9. 
to feel less depressed 
10. 
to feel less disappointed in myself 
11. 
to be more mentally alert 
12. 
to feel good 
13. 
to be able to avoid thoughts or feelings associated with 
a bad experience 
14. 
to feel more comfortable in social situations 
15. 
to get over a hangover 
16. 
to feel brave and capable of fighting 
17. 
to be a better lover 
18. 
to control my anger 
19. 
to feel less angry with myself 
20. 
to be able to think better 
21. 
to celebrate 
22. 
to control painful memories of a bad experience 
23. 
to be able to meet people 
24. 
to sleep 
25. 
to be able to express anger 
26. 
to feel more sexually excited 
27. 
to feel less shame 
28. 
to feel more satisfied with myself 
29. 
to be able to work or concentrate better 
30. 
to relax 
31. 
to forget about problems 
32. 
to have a good time 
33. 
to stop the shakes or tremors 
34. 
to be able to find the courage to do things that are 
risky 
35. 
to enjoy sex more 
36. 
to reduce fears 
37. 
to feel less guilty 
Tracy L. Simpson, Ph.D., Judith A. Arroyo, Ph.D., William R. Miller, Ph.D., and Laura M. Little, Ph.D.
Form G
Client # :_______________   
Therapist:_______________________ 
WHAT I WANT FROM TREATMENT
(4.0  COMBINE) 
People have different ideas about what they want, need, and expect from treatment.  This questionnaire is designed to help 
you explain what you would like to have happen in your treatment.  
Is this something that you would like from treatment? 
(Circle YES or NO for each item below) 
YES
N
O
1.  I would like to receive detoxification, to ease my withdrawal from alcohol or other drugs.
Y
ES
N
O
2.  I would like to find out for sure whether I have a problem with alcohol or other drugs.
Y
ES
N
O
3.  I would like to stop drinking alcohol completely.
Y
ES
N
O
4.  I would like to decrease my drinking.
Y
ES
N
O
5.  I would like to take medication that would help me avoid drinking.
Y
ES
N
O
6.  I would like to learn more about alcohol problems.
Y
ES
N
O
7.  I would like to stop or decrease my use of drugs other than alcohol.
Y
ES
N
O
8.  I would like to learn some skills to keep from returning to alcohol or other drugs.
Y
ES
N
O
9.  I would like to know more about 12-step programs like Alcoholics Anonymous (AA).
Y
ES
N
O
10.  I would like to know more about mutual support groups other than AA.
Y
ES
N
O
11.  I would like to learn how to deal with craving or urges to drink.
Y
ES
N
O
12.  I need to fulfill a requirement of the courts.
Y
ES
N
O
13.  I would like to learn how to resist social pressure to drink.
Y
ES
N
O
14.  I would like to find enjoyable ways to spend my free time.
Y
ES
N
O
15.  I would like to deal with some problems in my marriage or close relationship.
Y
ES
N
O
16.  I would like help with some health problems.
Y
ES
N
O
17.  I would like to decrease my stress and tension.
Y
ES
N
O
18.  I would like to improve my physical health and fitness.
Y
ES
N
O
19.  I would like to overcome depression or moodiness.
Y
ES
N
O
Is this something that you would like from treatment?
YES
N
O
20.  I would like to deal with anger problems.
Y
ES
N
O
21.  I would like to have healthier relationships.
Y
ES
N
O
22.  I would like to discuss sexual problems.
Y
ES
N
O
23.  I would like to learn how to express my feelings in a more healthy way.
Y
ES
N
O
24.  I would like to decrease my stress and anxiety level.
Y
ES
N
O
25.  I would like to decrease my feelings of boredom.
Y
ES
N
O
26.  I want to find a way to deal with loneliness.
Y
ES
N
O
27.  I would like to decrease or prevent violence at home.
Y
ES
N
O
28.  I would like to feel better about myself, to have more self-esteem.
Y
ES
N
O
29.  I would like help with legal problems.
Y
ES
N
O
30.  I would like to find a better place to live.
Y
ES
N
O
31.  I would like to find a job.
Y
ES
N
O
32.  I have thoughts about suicide and would like to discuss this.
Y
ES
N
O
33.  I would like information about or testing for HIV/AIDS.
Y
ES
N
O
34.  I would like someone to listen to me.
Y
ES
N
O
35.  I would like to learn to have fun without drugs or alcohol.
Y
ES
N
O
36.  I would like someone to tell me what to do.
Y
ES
N
O
37.  I would like help in setting goals and priorities in my life.
Y
ES
N
O
38.  I would like to learn how to use my time better.
Y
ES
N
O
Documents you may be interested
Documents you may be interested