ACA-9
*COBRA is not considered an offer of employer sponsored coverage if the individual did not enroll in the coverage. If the individual 
enrolled in the COBRA coverage, s/he has MEC for that month and does not need an exemption.
**If you or another member of your tax household has an offer of employer sponsored coverage for only part of the year, see Form 
8965 Instructions for the Annualized Premium Worksheet. 
YES there is an offer of employer coverage
For the employee
Does the lowest-cost self-only plan offered by the employer cost 
more than 8.05% of income? (This may be reported on Form 1095-C, if 
available directly from the employer.) If there was no offer of self-only 
coverage, go tothe next step.
If yes, enter Code A for each applicable 
month for the employee
For the employee’s family
Does the lowest-cost plan that covers everyone in the tax household 
who is eligible for coverage and is not otherwise exempt cost more than 
8.05% of income?
If yes, enter Code A for each applicable 
month for each member of the employee’s 
tax household (excluding the employee)
If two or more members 
of the family have offers of 
employer coverage
Are all of the following true: (1) individual offers of self-only coverage 
are affordable (i.e., less than 8.05% of household income), BUT (2) their 
combined cost is greater than 8.05% of household income, AND (3) no 
family coverage is offered for less than 8.05% of household income?
If yes, enter Code G for the entire year for all 
members of the tax household.
NO there is not an offer of employer coverage
(A) Affordability Threshold
Enter 8.05% of your household income (see Household income). For this purpose, increase household  
income by the amount of any premium that is paid through a salary reduction arrangement and excluded  
from gross income.
Affordability Worksheet
Affordability Worksheet Household Income X 8.05% = (A) Affordability Threshold
Line B Plan Cost:
Does the person have an offer* of coverage through an employer?**
Adjusted Gross Income  
(AGI)
Tax-Exempt  
Interest
Excluded Foreign  
Income
Form 1040, Line 37
Form 1040, Line 8b
Form 2555, 
Form 2555-EZ
+
The portion of required contribution 
for employer-sponsored coverage paid 
through a salary reduction arrangement 
and excluded from gross income (if 
applicable).
The MAGI of any dependent that 
is claimed and has a tax filing 
requirement (if applicable).
+
+
+
Line A: Affordability threshold =
Exemptions: Form 8965, Part III
Insurance is Unaffordable, Code A or G
Coverage is unaffordable if it costs more than 8.05% of household income. To calculate eligibility for this exemption, the preparer 
must determine affordability threshold and plan cost.
Pdf split pages - Split, seperate PDF into multiple files in C#.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Explain How to Split PDF Document in Visual C#.NET Application
pdf split and merge; break a pdf into parts
Pdf split pages - VB.NET PDF File Split Library: Split, seperate PDF into multiple files in vb.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
VB.NET PDF Document Splitter Control to Disassemble PDF Document
acrobat split pdf; acrobat split pdf pages
TIP
CAUTION
!
1.
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
Enter your household income (see 
Household income)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
must file a tax return*
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Add lines 2 and 3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
instructions for Form 8962, line 4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.
through
10 and enter -0-
on line 11.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.
instructions for Form 8962, line 7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.
Multiply line 4 by line 7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.
Divide line 8 by 12.0
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.
cost silver plan go the Marketplace for your area
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.
. . . . . . . . .
13.
Yes.
Affordability Worksheet
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No.
months on the 
Affordability Worksheet
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
orm 1040, line 20b from Form 1040, 
tracting Form 1040A, line 14b from Form 
he social security benefits 
received by that individual, all of which were nontaxable.
Subtract 
line 9 
from line 10 . If zero 
or less, enter -0-.
ACA-10
Marketplace Coverage Affordability Worksheet
LCBP: Go to the taxpayer’s Marketplace, such as www.healthcare.gov.
NOTE: The look up tool asks about tobacco use. Tobacco use is the use of 
TIP
If the lowest cost bronze plan (LCBP) costs less than 8.05% of income (above), there is an affordable 
and the marketplace affordability exemption does not apply)
For this line on this 
worksheet, use tax 
household MAGI for 
Form 8962 purposes 
(adjusted gross 
income + tax exempt 
interest + excluded 
foreign earned  
income). Include 
MAGI of any claimed 
dependents with a 
filing requirement.
Second lowest cost silver plan (SLCSP): Go 
to the Marketplace at: healthcare.gov/taxes/tools.
Do not include individuals in your tax household 
that are eligible for other employer sponsored 
or government sponsored MEC, or who are 
otherwise exempt. 
That means that the SLCSP cost would NOT 
INCLUDE, for example, the taxpayer and spouse 
who are enrolled in or eligible for Medicare or 
Medicaid. (This is different from line 1).
Enter the appropriate amount on the 
Affordability Worksheet as directed. This 
worksheet will compare the annualized 
premium to the affordability threshold. 
If the annualized premium costs less than 
8.05% of income, no exemption applies.
If the annualized premium costs more 
than 8.05% of income, Code A applies.
The LCBP quote will be for all 
individuals on the return that did not 
have an offer of employer coverage 
and who did not qualify for another 
exemption. That means that the 
LCBP would include, for example, 
the taxpayer and spouse who are on 
Medicare or Medicaid.
C# PDF Page Insert Library: insert pages into PDF file in C#.net
files by C# code, how to rotate PDF document page, how to delete PDF page using C# .NET, how to reorganize PDF document pages and how to split PDF document in
break a pdf into smaller files; split pdf into individual pages
VB.NET PDF Page Delete Library: remove PDF pages in vb.net, ASP.
Page: Delete Existing PDF Pages. |. Home ›› XDoc.PDF ›› VB.NET PDF: Delete PDF Page. How to VB.NET: Delete Consecutive Pages from PDF.
break apart a pdf; pdf split file
ACA-11
Applicable Figure - used for Line 7 of Marketplace Affordability 
Worksheet
VB.NET PDF Page Insert Library: insert pages into PDF file in vb.
Page: Insert PDF Pages. |. Home ›› XDoc.PDF ›› VB.NET PDF: Insert PDF Page. Add and Insert Multiple PDF Pages to PDF Document Using VB.
a pdf page cut; can't select text in pdf file
C# PDF Page Delete Library: remove PDF pages in C#.net, ASP.NET
Page: Delete Existing PDF Pages. Provide C# Users with Mature .NET PDF Document Manipulating Library for Deleting PDF Pages in C#.
pdf file specification; break a pdf file into parts
Affordability Worksheet (continued)
Use annualized figures for each 
month in order to compare to the 
affordability threshold, which is 
calculated on an annual basis. 
ACA-12
C# PDF File & Page Process Library SDK for C#.net, ASP.NET, MVC
C# File: Merge PDF; C# File: Split PDF; C# Page: Insert PDF pages; C# Page: Delete PDF pages; C# Read: PDF Text Extract; C# Read: PDF
split pdf by bookmark; acrobat separate pdf pages
C# PDF Page Extract Library: copy, paste, cut PDF pages in C#.net
C#.NET PDF Library - Copy and Paste PDF Pages in C#.NET. Easy to C#.NET Sample Code: Copy and Paste PDF Pages Using C#.NET. C# programming
break apart a pdf in reader; c# print pdf to specific printer
ACA-13
Federal Poverty Lines
See http://aspe.hhs.gov/2014-poverty-guidelines.
For purposes of the premium tax credit, eligibility for a certain year is based on the most recently published set of poverty 
lines. As a result, the tax credit for 2015 will be based on the 2014 federal poverty lines.
Persons in family/household
100% Poverty Line
138% Poverty Line
400% Poverty Line
1
$11,670
$16,105
$46,680
2
$15,730
$21,707
$62,920
3
$19,790
$27,310
$79,160
4
$23,850
$32,913
$95,400
5
$27,910
$38,516
$111,640
6
$31,970
$44,119
$127,880
7
$36,030
$49,721
$144,120
8
$40,090
$55,324
$160,360
2014 Poverty Lines for Alaska
Persons in family/household
100% Poverty Line
138% Poverty Line
400% Poverty Line
1
$14,580
$20,120
$58,320
2
$19,660
$27,131
$78,640
3
$24,740
$34,141
$98,960
4
$29,820
$41,152
$119,280
5
$34,900
$48,162
$139,600
6
$39,980
$55,172
$159,920
7
$45,060
$62,183
$180,240
8
$50,140
$69,193
$200,560
2014 Poverty Lines for Hawaii
Persons in family/household
100% Poverty Line
138% Poverty Line
400% Poverty Line
1
$13,420
$18,520
$53,680
2
$18,090
$24,964
$72,360
3
$22,760
$31,409
$91,040
4
$27,430
$37,853
$109,720
5
$32,100
$44,298
$128,400
6
$36,770
$50,743
$147,080
7
$41,440
$57,187
$165,760
8
$46,110
$63,632
$184,440
VB.NET PDF Page Extract Library: copy, paste, cut PDF pages in vb.
Page: Extract, Copy, Paste PDF Pages. |. Home ›› XDoc.PDF ›› VB.NET PDF: Copy and Paste PDF Page. VB.NET PDF - PDF File Pages Extraction Guide.
break pdf into separate pages; cannot print pdf no pages selected
C# PDF Page Rotate Library: rotate PDF page permanently in C#.net
featured with the functions to merge PDF files using C# .NET, add new PDF page, delete certain PDF page, reorder existing PDF pages and split PDF document in
add page break to pdf; pdf specification
ACA-14
Shared Responsibility Payment
The taxpayer will pay a shared responsibility payment for any month that someone in the tax 
household does not have Minimum Essential Coverage (MEC) AND does not qualify for a coverage 
exemption.
Excess Income Amount
Household Income
Filing threshold (for primary 
taxpayer or joint filers)
=
Income percentage  
(2% for 2015)
-
x
Flat dollar amount (cannot exceed $975, which is 
300% of applicable dollar amount for 2015)
Sum of applicable dollar amounts for all nonexempt 
individuals without MEC in a given month ($325 per 
adult and $162.50 per child for 2015)
Number of months  
nonexempt individuals 
do not have MEC
=
x
Monthly penalty amount
1/12 of Excess income amount OR Flat dollar amount  
(whichever is greater)
=
Annual  SRP
Sum of monthly penalty amounts OR Sum of monthly national 
average bronze plan premiums (whichever is lesser)
=
First, calculate:
And
Next, compare:
Finally, determine:
Note: The annual SRP amount cannot be greater than the sum of monthly national average bronze 
plan premiums for coverage appropriate for nonexempt family members without MEC in a given 
month. The IRS publishes guidance setting forth the monthly national average bronze plan premium 
and the maximum monthly national average bronze plan premium for each year.
Form 1095-A
ACA-15
Monthly Premium (column A): These are the total 
monthly enrollment premiums for the policy in which 
the individuals are covered. This amount may be 
lower than the total premiums if the plan includes 
“extra” benefits (like adult dental). However 
enrollment premiums reported here may be MORE 
than the total premiums for the primary coverage if 
a family member is enrolled in a standalone dental 
plan that provides pediatric coverage.
SLCSP (column B): If this column is blank, use 
the SLCSP tool to find the SLCSP that covers all 
the members of the coverage family in the plan. 
In some cases, the state will send a table with the 
information.
SLCSP lookup tools are available at the state 
Marketplace websites or www.Healthcare.gov. If 
there was no APTC some states that don’t provide 
tax tools are reporting an amount in this column 
that is based on all enrolled individuals and not only 
individuals in the coverage family.  If not all enrolled 
individuals are in the coverage family and there is 
an amount in this column use the state Marketplace 
SLCSP tool, or if the Marketplace does not have a 
SLCSP tool, call the Marketplace to obtain a correct 
SLCSP premium.
The amounts in this column are entered on Form 
8962, column F (see following page)
Tips
If someone received the benefit of advance payments of the premium tax credit 
(APTC), you cannot prepare the return without Form(s) 1095-A.
To obtain an original or corrected Form 1095-A the taxpayer can:
• log into his or her online account, or
• call the Marketplace call center.
Premium Tax Credit: Overview
See Form 8962 Instructions
Premium Tax Credit: Where do I start?
STEP 
1
Indicate on the TaxWise ACA Worksheet if any taxpayer or dependent had coverage through the 
Marketplace.
Then go to Form 8962.
STEP 
2
Did the taxpayer receive one or more Forms 1095-A?
If YES, see the instructions for Form 8962 to determine the amounts 
from Form 1095-A to enter on Form 8962. 
If NO, the taxpayer must call the Marketplace or obtain the information 
from their online account.
Marketplace call center:  
1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325)  
For states not using Healthcare.
gov, look up state Marketplace at 
healthcare.gov
Caution: Differences between the individuals covered on Form 1095-A and those being claimed on the return may 
require a shared policy allocation which is out of scope for the VITA/TCE programs. See page ACA-17 to determine if 
this situation applies.
Form 8962 in TaxWise
Income 
(as % of FPL)
Under 200%
SINGLE Taxpayers 
Repayment Limitation:
$300
OTHER Taxpayers 
Repayment Limitation: 
$600
At least 200% but less 
than 300%
$750
$1,500
At least 300% but less 
than 400%
$1,250
$2,500
400% and above
Full repayment
Full repayment
Repayment Limitation on APTC 
ACA-16
Check here if taxpayer is Married Filing Separately but cannot file a joint 
return because of spousal abuse or abandonment in the last year. See Form 
8962 Instructions for details.
If a taxpayer is Married Filing Separately and is not eligible for relief, he/
she must repay APTC, subject to the repayment limitation. Enter the APTC 
amounts in column F.
Line 2b: Enter dependents’ MAGI ONLY (not taxpayer or spouse) IF 
dependents’ gross income is above the filing threshold. See page ACA-8 
for dependents’ filing threshold chart.
For purposes of Form 8962, MAGI includes dependents’ AGI, Social Security 
benefits not included in income, tax-exempt interest, and excluded foreign 
earned income. 
Line 6: Even if income is below 100% FPL, check YES if:
(1) Taxpayer or an individual in taxpayer’s tax family enrolled in a qualified 
health plan through the marketplace and
(2)  APTC was paid for coverage for one or more months, and
(3)  The Marketplace estimated at the time of enrollment that the taxpayer’s 
household income would be between 100%-400% of the FPL for the family size 
for year of coverage.
—OR—
(1) Taxpayer or an individual in taxpayer’s tax family enrolled in a qualified 
health plan through the Marketplace, and the enrolled individual is a lawfully 
present individual ineligible for Medicaid due to immigration status.
Line 9: If the following situations apply, a shared policy allocation may be 
required and the return is out of scope:
• The 1095-A lists a covered person who is not on this tax return or,
• A person on the tax return was enrolled in another taxpayer’s Marketplace 
coverage. (The person is listed on someone else’s Form 1095-A)
If the following situation applies, an Alternative Calculation for Year of 
Marriage may be elected. If the taxpayer elects this option, the return is out of 
scope.
• Taxpayers got married during the year and are filing a joint return, and 
taxpayers were both unmarried as of December 31, 2014
• A member of the taxpayers’ tax family was enrolled in a qualified health 
plan for which APTC was paid for months prior to the first full month of 
marriage, and
• Taxpayers have excess APTC that must be repaid
Line 11 OR Lines 12-23: Complete line 11 if Form 1095-A shows the same 
monthly amounts for all 12 months and the taxpayer’s SLCSP is the same for 
each month of the year. Otherwise, complete lines 12-23. Do not complete 
both.
Caution: Complete only column F if the household income is above 400% of 
the FPL or if the taxpayer is using filing status married filing separately and an 
exception does not apply. (F3 in columns A and B to remove red if necessary).
Line 26: The net premium tax credit a taxpayer can claim (the excess of the 
taxpayer’s premium tax credit over APTC).
TIP: In certain situations where a taxpayer’s income is slightly above an income repayment threshold, such as over 
400% of FPL, consider any adjustments to gross income  that the taxpayer may be eligible to claim (e.g. deductible IRA 
contribution) that may reduce income below the 400% threshold.
TIP: In certain rare circumstances it will be beneficial to file MFS if the spouse’s separate income will be below 400% of 
FPL and will benefit from the repayment limitation.
Line 27: The amount of excess APTC (amount by which APTC exceeds the 
taxpayer’s premium tax credit) that needs to be repaid. Because there is a 
repayment limitation, all of the excess APTC may not have to be repaid.
Premium Tax Credit: Form 8962
ACA-17
Shared Policy Allocation
Caution: If this situation applies, the return is out of scope.
ACA-18
Alternative Calculation for Year of Marriage Eligibility
Caution: Taxpayers may choose to file MFJ or MFS without the alternative calculation, 
which remains in scope. If the taxpayer is eligible for and elects this alternative 
calculation, the return is out of scope.
Documents you may be interested
Documents you may be interested