c# .net pdf reader : Adding a page to a pdf document Library SDK class asp.net wpf html ajax Richard_H._Thaler_Cass_R._Sunstein_Nudge_Impro_BookFi.org_17-part1096

decision-making responsibility. But this was no laissez-faire system. The
national goveructure. Before consumers could
even begin to choose, the government set minimum coverage require-
ments and approved all private plans. This system of constrained free
choice might seem like a nice example of libertarian paternalism in action.
And in fact, we think that on some dimensions Bush was on the right
track. As a health care delivery system, Part D met its planners’ expecta-
tions reasonably well. As a piece of choice architecture, however, it suf-
fered from a cumbersome design that impeded good decision making. It
offered a menu with lots of choices, which is fine, but it had four major
defects:
• It gave par
tions from that menu.
• Its default option for most seniors was nonenrollment.
• It chose a default at random (!) for six million people who were auto-
matically enrolled, and it actively resisted efforts to match people and
plans based on their prescription drug histories.
• It failed to serve the most vulnerable population, specifically the poor
and the poorly educated.
Do not misunderstand. Part D has done a lot of good. Contrary to the
charges of the critics, it has not been an unmitigated disaster. But there is
plenty of room for better choice architecture.
Our discussion in this chapter will be fairly detailed; it is difficult to un-
derstand the program, and what is wrong with it, without a sense of the
key choices and where they went sour. But if the four defects are kept in
mind, the forest will not be lost for the trees.
Design of Medicare Part D
Before Part D, about half of all American seniors—approximately
twenty-one million—had some form of prescription drug coverage
through private plans or a government source such as the Department of
Veterans Affairs. Government officials had high hopes of covering the rest
through Part D. The working principle was to provide seniors with as
HEALTH
160
Adding a page to a pdf document - insert pages into PDF file in C#.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Guide C# Users to Insert (Empty) PDF Page or Pages from a Supported File Format
adding page numbers to pdf; add page to pdf online
Adding a page to a pdf document - VB.NET PDF Page Insert Library: insert pages into PDF file in vb.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Easy to Use VB.NET APIs to Add a New Blank Page to PDF Document
adding page to pdf in preview; add page numbers pdf files
many federally approved choices as possible. The result was a policy with
six key features.
1. For most people, Part D is a voluntary plan; you benefit only if you en-
roll in it. An exception applies to 6.2 million low-income seniors and
disabled people who were previously covered by Medicaid (the govern-
oups are
supposed to choose from a subset of the private plans, namely the
cheapest and most basic plans meeting certain benchmarks (in 2007
states had between five and twenty basic plans). Anyone who does not
make an active choice is enrolled randomly into one of these plans.
2. The initial enrollment period ran from November 2005 to May 2006,
with open enrollment periods at the end of every subsequent year. Se-
niors who do not enroll when they become eligible, and who lack a
comparable private plan, face a penalty on their premiums for every
month they delay.
3. Seniors can enroll in a stand-alone prescription drug plan or a joint
Medicare–Prescription Drug plan.*
4. Plans differ across states, fr
West Virginia and Pennsylvania. Most states offer between 50 and 60
stand-alone plans and between 15 and 142 joint plans. The total number
of available plans has increased since the law was enacted.
5. During the initial enrollment period, the government, with help from
such groups as aarp(formerly known as the American Association for
Retired People, in 1999 the organization shortened its name to remove
the “R” word from its title), sponsored a $400 million public aware-
ness campaign encouraging people to choose a plan. Medicare officials,
including the secretary of health and human services, traveled the
country in a giant blue bus to promote the program. Companies also
PRESCRIPTION DRUGS
161
*Stand-alone plans are commonly purchased by individuals who already have sepa-
rate health insurance coverage through traditional Medicare, a pension plan, or a pri-
vate employer. Joint plans are for those enrolled in Medicare Advantage, a special series
of privately operated plans (health-maintenance organizations [hmos], preferred-
provider organizations [ppos], and private fee-for-service plans) that tend to provide
more benefits than the traditional Medicare program but limit doctor choice.
VB.NET PDF File & Page Process Library SDK for vb.net, ASP.NET
page, you will find detailed guidance on creating, loading, merge and splitting PDF pages and Files, adding a page into PDF document, deleting unnecessary page
add and remove pages from a pdf; add page numbers to a pdf in preview
VB.NET PDF Library SDK to view, edit, convert, process PDF file
Perform annotation capabilities to mark, draw, and visualize objects on PDF document page. Capable of adding PDF file navigation features to your VB.NET program
add document to pdf pages; add page to pdf without acrobat
sent out their own advertisements. Currently, seniors are advised to
“rely on advice from people you know or trust,” “choose a plan you are
already familiar with,” or use a customized guide called the Medicare
Prescription Drug Plan Finder on the Medicare Web site.
2
6. Coverage starts with the first prescription a patient needs, but then
stops for a while after the patient has spent a certain amount of money,
only to start up again when another spending plateau is reached. In the
popular press, this coverage gap is usually described as the “doughnut
hole.” Because we know well that discussion of the details of Plan D
can cause dangerous headaches even without any mention of the
doughnut hole, we will consign any further discussion of this issue to
the endnotes. Let’s just say that no economist would ever recommend
an insurance policy with this feature.
If the people eligible for these plans were Econs, none of these design
features would be a problem. “If consumers are up to this task, then their
choices will ensure that the plans, and insurers, that succeed in the market
are ones that meet their needs,” writes the Nobel Prize winner Daniel 
McFadden, a University of California–Berkeley economist who has stud-
ied Part D extensively. “However, if many are confused or confounded,
the market will not get the signals it needs to work satisfactorily.”
3
With so
many complex plans to choose from, it should not be a huge surprise that
seniors have had a difficult time sending the right signals.
Confusion Awaiting Clarity
As the six-month window for enrolling in Part D was closing,
people were struggling to sign up. Consider the experience of seniors in
McAllen, Texas. Known as the City of Palms, McAllen is a town of one
hundred thousand people, located in the Rio Grande valley near the
Mexican border. A manufacturing hub for multinational corporations,
McAllen is the kind of poor town—about one-fifth of residents sixty-
five and older live in poverty—that was intended to benefit hugely from
Part D.
To obtain those benefits, however, eligible residents first needed to
wade through forty-seven prescription drug plans. “Intellectually, the pro-
HEALTH
162
C# PDF insert image Library: insert images into PDF in C#.net, ASP
image adding library control for PDF document, you can easily and quickly add an image, picture or logo to any position of specified PDF document file page.
add pages to pdf preview; adding page numbers to pdf in preview
C# PDF insert text Library: insert text into PDF content in C#.net
C#.NET PDF SDK - Insert Text to PDF Document in C#.NET. Providing C# Demo Code for Adding and Inserting Text to PDF File Page with .NET PDF Library.
add pages to pdf reader; add page to pdf without acrobat
gram is a good idea,” said Dr. E. Linda Villarreal, a former president of the
Hidalgo-Starr County Medical Society. “But there’s been total chaos and
confusion among most of my patients, who do not understand the system
o Barrera, a co-owner of Richard’s Pharmacy
in Mission, said: “The new Medicare program is a full-time job. We are
swamped with requests for help from beneficiaries.”
4
The experience in McAllen was hardly unique. Seniors everywhere were
confused. So were their doctors and pharmacists. Together they over-
whelmed Medicare hot lines set up to help people figure out the best plan
for them. Critiquing Medicare Part D’s complexity became so common
that Saturday Night Livespoofed the maze of detail in a phony public ser-
vice commercial. The commercial promised a simple and easy plan to tech-
savvy seniors who had succeeded in completely mastering their computers,
iPods, and satellite televisions.
Pro-
gram would ultimately be worth the pain. “I knew that when we ... laid
out the idea of giving seniors choices, it would create a little confusion for
some,” he told the Florida seniors. “I mean, after all, up to now there 
hadn’t been ... many choices in the system, and all of a sudden, [for] a se-
nior who feels pretty good about things [here comes] old George W ...
and all of a sudden forty-six choices pop up.”
How were seniors expected to handle all those choices? President Bush
urged them to have patience and to turn to private institutions for assis-
tance. “We encouraged all kinds of people to help,” he said. “Aarpis help-
ing; naacpis helping; sons and daughters are helping; faith-based pro-
grams are helping people sort through the programs to design a program
that meets their needs. I readily concede some seniors have said, there are
so many choices, I don’t think I want to participate. My advice is there is
plenty of help for you.”
The impulse here was commendable, but you have now read enough to
know that offering people forty-six choices and telling them to ask for help
is likely to be about as good as no help at all. And in Medicare Part D’s
case, many of the groups meant to assist seniors were confused themselves.
The confusion spread to medical professionals, who agreed with their pa-
tients that the number of plans in the current program bewildered every-
one. Others, such as aarp, decided to go into the business of offering in-
PRESCRIPTION DRUGS
163
C# PDF File & Page Process Library SDK for C#.net, ASP.NET, MVC
Provides you with examples for adding an (empty) page to a PDF and adding empty pages to a PDF XDoc.PDF allows you to easily move PDF document pages position
add a page to a pdf in acrobat; add page numbers to pdf online
VB.NET PDF insert text library: insert text into PDF content in vb
VB.NET PDF - Insert Text to PDF Document in VB.NET. Providing Demo Code for Adding and Inserting Text to PDF File Page in VB.NET Program.
adding page to pdf; adding page numbers to pdf files
surance plans as well as giving advice about which plan to select, a pretty
obvious conflict of interest.
In the end, getting seniors into a plan turned out not to be the biggest
problem. Organizations were ultimately successful at signing up large
numbers of beneficiaries.
5
As of January 2007 fewer than 10 percent of all
Medicare beneficiaries—about four million—had no drug coverage, ei-
ther through Part D or an equivalent private plan.
6
One-quarter of those
in a plan were probably healthy enough that they did not need to enroll
immediately.
7
Their participation, however, was crucial to Part D’s sur-
vival, because they helped to subsidize sick seniors. To federal health
officials, the high enrollment was a sign of undeniable success. To this ex-
tent, freedom of choice has worked—a nice point for those who reject, as
we do, the idea that one size fits all.
Overall, seniors seem happy about the program (as they should be, be-
cause it provides them with an enormous government subsidy!). Since the
e law, disapproval of the program has steadily
fallen while approval has risen, in an apparent tribute to rapid learning over
time. In November 2005, just as seniors were getting their first taste of
forty-plus plans, half of eighteen hundred seniors surveyed had an unfa-
vorable view of the program, compared with 28 percent who viewed it fa-
vorably. By November 2006 the unfavorable rating had fallen to 34 per-
cent, while the favorable rating had risen to 42 percent. When asked about
their own personal experiences, three out of four held a “very” or “some-
what” positive view of Part D.
8
Seeing these patterns, a vigorous defender of Part D could claim that, as
with any new program, participants under
cational process, but, on the whole, were ultimately satisfied with the plan
they chose. Overwhelming majorities thought they had made good
choices, though for reasons to be developed shortly, we doubt that many
had much basis for that evaluation.
Of course it is true that because of learning, once-complicated choices
become easier. But we think that there has been a lot less learning about
Part D than a casual look suggests. For starters, the high enrollment rates
were achieved in part because approximately two-thirds of seniors were
easily or automatically enrolled through one of a variety of routes: em-
ployer or union plans; Medicaid, Veterans Affairs, or federal employee cov-
HEALTH
164
C# PDF Annotate Library: Draw, edit PDF annotation, markups in C#.
text comments on PDF page using C# demo code in Visual Stuodio .NET class. C#.NET: Add Text Box to PDF Document. Provide users with examples for adding text box
add and delete pages in pdf; add document to pdf pages
C# PDF Library SDK to view, edit, convert, process PDF file for C#
Capable of adding PDF file navigation features to your C# program. Perform annotation capabilities to mark, draw, and visualize objects on PDF document page.
adding page numbers to a pdf file; add blank page to pdf preview
erage; or the special, more comprehensive Medicare program known as
Medicare Advantage. Advertising campaigns and media coverage certainly
boosted awareness, but no one should read the statistics and conclude that
thirty-eight million seniors filled out a Part D application because the gov-
ernment asked them to do so.
In addition, many people are still not enrolled in the program, even
though it is clear that they should be. Four million uncovered Americans is
a large number, and studies suggest that this group is probably dominated
by poorly educated people living just above the poverty line (and thus not
eligible for Medicaid). In addition, one-quarter of the 13.2 million seniors
eligible for a low-income subsidy—again, most of them poorly educated
and living alone—did not take advantage of it. Because coverage for this
last group is practically free when the subsidy is added in, 25 percent non-
enrollment is disturbingly high.
Even when people do elect to enroll, an abundance of choice can over-
whelm them. Since the new Medicare law passed, seniors have consistently
told interviewers that they find Part D dumbfounding. After a year of ex-
perience in the program, only about one in ten said it was working well and
needed “no real changes.” In Novembe
experience and knowledge, 73 percent of seniors said Part D was “too
complicated,” and 60 percent agreed with a statement that an unnamed
party, most likely the government, should “select a handful of plans ... so
seniors have an easier time choosing.” The consensus of the medical com-
munity was even stronger. More than 90 percent of both doctors and
pharmacists, who had been bombarded with patient questions through-
out the enrollment period, agreed that the program was too complicated.
These responses suggest that overall consumer satisfaction could be a lot
higher with a better design. Complexity is the most glaring problem. But
it is not the only one. In fact, two other pieces of Part D’s choice architec-
ture are just as puzzling.
Random Default Plans for the Most Vulnerable
In the Introduction, we discussed the options faced by cafeteria
supervisor Carolyn; one of those options was to display food items at ran-
dom. We said that this option could be considered fair-minded and princi-
PRESCRIPTION DRUGS
165
pled, but that it would lead to unhealthy diets at some schools. The option
didn’t strike us as desirable because it unfairly penalized some students by
inducing them to consume a diet consisting entirely of pizza, egg rolls,
and ice cream.
Still, this is the option the government adopted for six million of its
poorest and sickest citizens. It automatically assigned each person who did
not pick a plan on her own to a randomly chosen default plan with premi-
ums at or below certain benchmarks for her specific region. As a result of
plan restructuring, another 1.1 million people were eligible for random as-
signment in 2007. One state, Maine, shrewdly resisted this system in favor
of an “intelligent assignment” process for forty-five thousand people. We
will return to shrewd Maine shortly; for now, we focus on the other forty-
nine states.
The poorest and sickest enrollees are those people eligible for both
Medicare and Medicaid (and so are called the “dual eligibles”). These peo-
ple are disproportionately African-American, Latino, and female. Dual el-
igibles are more likely to have diabetes and strokes than other Medicare
beneficiaries, and they use, on average, ten or more prescription drugs.
9
They include the most severely disabled Americans, physically and cogni-
tively handicapped men and women of all ages, and elderly patients suffer-
ing from dementia and requiring full-time care. The government has not
said exactly how many dual eligibles actively chose a plan, but the evidence
we have suggests that very few did. Dual eligibles are able to switch plans
at any time—but if few are actively choosing plans, we suspect that few are
taking advantage of the flexible switching option.
in plans that don’t fit their needs. For the drugs that dual eligibles take
most often, and that are in categories covered by the law, plans varied con-
siderably in their coverage, from as low as 76 percent to as high as 100 per-
cent. This means that some dual eligibles were defaulted into a plan that
did not cover the dr
being Human, most stayed with the plan that had been lovingly picked at
random for them. And given the patchy drug access, it is not surprising
ecent survey of
dual eligibles, 10 percent reported improved medication access, while more
HEALTH
166
than 22 percent said they had stopped taking medications temporarily or
permanently because of problems in managing the new plan.
10
The government’s official reason for rejecting intelligent assignment in
favor of random assignment is that people’s prescription needs change.
Someone’s past use is no guarantee of her future use. In the health care
community, thergument.
Especially for the elderly, who are often on several long-term medications,
last year’s drr-
tainly it is a better predictor than picking a plan out of a hat.
It seems somewhere between callous and irresponsible to assign plans
without even looking at people’s specific needs. Random assignment is
also inconsistent with the market-based philosophy of the plan. In mar-
kets, better products get a higher share, and most free-market economists
consider this a good feature. We do not think that every automobile man-
ufacturer should get the same market share any more than we think that
families should pick their cars at random. Why should we want random-
ness for insurance plans?
How costly were the mistakes and misallocations caused by this random
assignment? One way to examine this issue is to see how many people
chose to switch plans after the first year. (Every November there is an
open enrollment period when participants can switch plans.) Unfortu-
nately, we don’t know as much as we’d like to about plan switching be-
cause the government has not been very forthcoming about releasing the
data. It did announce that during the open enrollment period for 2007,
about 2.4 million—10 percent of Part D enrollees—changed plans. But of
those who changed, 1.1 million were low-income beneficiaries, most of
whom were moved unilaterally by the government so that they would not
have to pay increased premiums. That means that excluding dual eligibles,
only 6 percent actively changed plans. (We suspect that the percentage of
active switchers is even lower if we include the entire population of en-
rollees.)
11
There are two possible interpretations of these low switching rates. One
interpretation, favored by defenders of the plan, and the one that would be
correct if we were studying a population of Econs, is that all is going well—
the wide variety of plans is handling diverse health conditions, and seniors
PRESCRIPTION DRUGS
167
have chosen the best plan for their needs. The second interpretation, more
plausible if the participants are Humans, is that inertia and the status quo
bias are keeping people from switching. How can we tell which interpreta-
tion is right? One way is by comparing the participants who actively chose
their own plan with those who had a plan picked at random for them. For
the latter group there can be no presumption that the plan they started
with is the best one. And the fact that we find low switching rates for both
grrprticipants
seem to find that the burden of switching—the time and energy it takes to
decide on the best plan—is just not worth the effort.
Is it worth that effort? The answer depends on how varied the plans are,
and how costs differ depending on the set of drugs people use. Consider a
ugs cover
poor beneficiaries would be defaulted into) in three regions of the country.
The study reported savings between $5 and $50 per drug per month when
individuals arug plan.
12
More data comparing entire plans, as opposed to individual drugs, should
be available soon, and we think they will confirm results that other aca-
demic teams are beginning to find. Kling’s team has estimated almost a
$700 annual difference between a randomly chosen plan and the lowest-
cost plan. Choosing the right plan, rather than a random plan, has the po-
tential to save both seniors and the government a lot of money. If hun-
dreds of dollars are at stake for every person, many seniors would find it
worthwhile to spend at least an hour or two sorting out the best plan
(much as they would in choosing a new washing machine or putter).
Not User-Friendly
Unfortunately, spending an hour or two is not going to get the
job done. The chief tool people have to help choose a plan is the Medicare
Web site. “This will help people make competent decisions,” said the head
of federal Medicare offices. “They’ll have an unprecedented array of tools
that will help them find a drug plan.”
13
But there is an obvious problem
with relying heavily on a Web site. Most seniors do not yet use the Inter-
net, let alone the Medicare Web site, and those who do are rarely Web-
HEALTH
168
savvy (though this will change over time). Most seniors get their informa-
tion about Part D passively from mailings by insurers, the government,
and groups like aarp. Those mailings are highly unlikely to contain per-
sonalized information. So the Web site is the best source for help. To
whom does the job of navigating the site fall? To seniors’ adult children, of
course.
An economist friend of ours, Katie Merrell, is one adult who does re-
search on health coverage and took it upon herself to choose plans for both
her elderly parents. She found that the task took hours, even for an expert
like herself. Katie allowed us to see how painful choosing a plan would be
by kindly providing a list of the drugs her mother takes. Thaler logged
onto the Medicare Part D Web site and tried his luck. What a nightmare!
Just to give one example, the site does not have a spell checker. If you type
“Zanax” instead of “Xanax,” you don’t get any help (unlike at Google, for
example). This is a problem because drug names r
dom letters, so typing errors are to be expected. Getting all the dosages
right is also tricky. You need to know both the size of the pill (for example,
25 mg) and how frequently it is taken. The Web site assumes you take a
generic drug, if it is available, and gives you the option of keeping the
premium brand drug. Many people, however, take generics while calling
them by their brand name, which requires paying close attention to every
drred, the Web
site offers three plan suggestions, with annual cost estimates. (Technopho-
bic seniors can call 1-800-medicareand have a customer service repre-
sentative give them the three plan suggestions and prices, but no explana-
tion is offered for how these plans have been chosen.)
14
Eventually (with help from Katie that bordered on psychotherapy),
Thaler managed to get some answers, though not the same ones that Katie
got. Still, because Thaler is nearing Medicare age himself, he thought per-
haps someone younger would have an easier time of it. So we asked one of
our graduate student research assistants to give it a try. Being younger and
more patient helped, but he got yet another set of answers. We then pulled
out all the stops and put the youngest and smartest member of our team
on the job, our student intern (and Teen Jeopardywhiz), who was headed
for a top college that fall. Even she, who normally finds everything easy,
PRESCRIPTION DRUGS
169
Documents you may be interested
Documents you may be interested