c# asp.net pdf viewer : Add page numbers to a pdf document software SDK project winforms windows wpf UWP sgrfull16-part2007

139
The Effects of Physical Activity on Health and Disease
Dose
Adjustment for confounders
Main findings
response*
and other comments
(a)Men: 1.3 (95% CI, 0.5–3.1)
NA
Odds ratio adjusted for age, education,
Women: 1.9 (95% CI, 1.1–3.2)
chronic conditions, employment status,
(b)Men: 12.9 (95% CI, 1.7–98.9)
household income, physical activity apart
Women: 2.0 (95% CI, 0.8–14.5)
from recreation at baseline, length of follow-up
Relative to high active,
Odds ratio adjusted for age, income, race,
low active men:
smoking status, alcohol consumption,
1.76 (95% CI, 1.06–2.92)
Yes
relative weight for height, education, chronic
moderate active men:
conditions, physical symptoms/disability,
1.46 (95% CI, 0.91–2.34)
No
stress events, isolation, feelings of anomie
low active women:
1.70 (95% CI, 1.06–2.70)
NA
moderate active women:
1.00 (95% CI, 0.63–1.59)
NA
Relative to regular exercise,
Odds ratio adjusted for age, social class,
men/no exercise:
and physical health
1.15 (95% CI, 0.30–4.36)
NA
men/occasional exercise:
0.27 (95% CI, 0.03–2.35)
No
women/no exercise:
0.70 (95% CI, 0.30–1.62)
NA
women/occasional exercise:
0.65 (95% CI, 0.26–1.61)
No
Total/no exercise:
0.88 (95% CI, 0.44–1.77)
NA
Total/occasional exercise:
0.70 (95% CI, 0.30–1.50)
No
Relative to £ 1 hour of sports play/week,
Yes
Adjusted for age
RR for 1–2 hours = 0.96,
RR for 3+ hours = 0.73
Relative to < 1,000 kcal/week,
RR for 1,000–2,499 kcal/week = 0.83
Yes
RR for 2,500 kcal/week = 0.72
Abbreviations:  CI = confidence interval; NA = not available; NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey; RR = relative risk.
*A dose-response relationship requires more than 2 levels of comparison. In this column, “NA” means that there were only
2 levels of comparison; “No” means that there were more than 2 levels but no dose-response gradient was found; “Yes” means
that there were more than 2 levels and a dose-response gradient was found.
Add page numbers to a pdf document - insert pages into PDF file in C#.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Guide C# Users to Insert (Empty) PDF Page or Pages from a Supported File Format
adding page to pdf in preview; add blank page to pdf preview
Add page numbers to a pdf document - VB.NET PDF Page Insert Library: insert pages into PDF file in vb.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Easy to Use VB.NET APIs to Add a New Blank Page to PDF Document
add pages to pdf; adding a page to a pdf in preview
140
Physical Activity and Health
at baseline. Among white men who had excessive
depressive symptoms at baseline, low levels of rec-
reational activity predicted continued depressive
symptoms at follow-up.
A cross-sectional analysis (Camacho et al. 1991)
of 1965 baseline data on 6,928 U.S. residents re-
vealed an inverse association between physical activ-
ity (low, moderate, and high levels of participation in
active sports, swimming or walking, doing exercises,
or gardening) and depressive symptoms. Follow-up
study of the men and women who had few depressive
symptoms in 1965 showed that those who had low
levels of physical activity were at greater risk than
their highly active counterparts for having a high
number of depressive symptoms in 1974.
A 23- through 27-year follow-up study of
10,201 Harvard alumni men revealed that level of
physical activity reported at an initial interview
in 1962 or 1966 was inversely related to self-
reported physician-diagnosed depression in 1988
(Paffenbarger, Lee, Leung 1994). Physical activity
in 1962 and 1966 was defined as the number of hours
per week spent doing physical activities (e.g., golf,
gardening, carpentry, tennis, swimming, brisk walk-
ing, jogging, or running); from this information, a
physical activity index was computed as kilocalories
of energy expended per week. In 1988, respondents
were asked whether they had ever been told by a
physician that they had health problems (e.g., CHD,
emphysema), including depression, and to list the
year of onset. Incidence of depression was deter-
mined by an attack first experienced (at a known age
of the respondent) during the follow-up period.  This
study was unique in that the relationship between
physical activity and deaths due to suicides was also
evaluated. The incidence of suicide (as identified on
death certificates) was largely unrelated to the 1962
or 1966 physical activity history of the college alumni.
However, the relative risk of depression was 27
percent lower for men who had reported playing 3 or
more hours of sports each week than for men who
had reported playing none. In addition, men who
had expended 1,000 to 2,499 kilocalories per week
and those who had expended 2,500 kilocalories or
more per week were at 17 percent and 28 percent less
risk for depression, respectively, than men who had
expended fewer than 1,000 kilocalories per week.
In a study of rural Europeans (n=1,536), a
cross-sectional association was observed between
inactivity (no physical exercise or sports participa-
tion) and depression (diagnosed by research psy-
chiatrists) (Weyerer 1992). However, low levels of
physical activity at baseline were not a risk factor for
depression at 5-year follow-up for men or women in
this study.
Two of the epidemiologic studies reviewed above
examined a possible dose-response relationship. In
one study (Camacho et al. 1991), the baseline preva-
lence of symptoms of depression was higher for per-
sons reporting low levels of physical activity than for
highly active persons; the risk was intermediate for
the moderately active group. At follow-up, the inci-
dence of depressive symptoms revealed a significant
difference only between persons in the lowest and
highest activity groups. In the second study
(Paffenbarger, Lee, Leung 1994), an inverse dose-
response gradient was found between the baseline
self-reported amount of physical activity calculated as
kilocalories per week (< 1,000, 1,000–2,499, ‡ 2,500)
and the follow-up incidence of physician-diagnosed
depression. Men who at baseline had reported no
hours of sports play per week had a similar follow-up
incidence of depression as men who reported 1 to 2
hours of weekly play; but men who had participated
in 3 or more hours of weekly play had a 27 percent
lower risk for developing depression than the least
active group.
The findings from these two studies provide
limited support for a dose-response relationship
between levels of physical activity and measures of
depressive symptoms or depression. However, among
some endurance athletes, mood disturbances (de-
creased vigor and increased fatigue, anxiety, and
symptoms of depression) have been observed with
overtraining; mood improved after training was ta-
pered (Morgan et al. 1987). It is therefore conceiv-
able that for the general population, too strenuous a
physical activity regimen may lead to deleterious
effects on mental health (Morgan 1979b, 1994; Polivy
1994; Raglin 1990). To date, research has not iden-
tified a threshold or an optimal frequency, duration,
or intensity of physical activity necessary to improve
mental health status.
C# Create PDF Library SDK to convert PDF from other file formats
offer them the ability to count the page numbers of generated document in C#.NET using this PDF document creating toolkit, if you need to add some text
add pdf pages together; adding page numbers to pdf in preview
C# Word - Word Create or Build in C#.NET
also offer them the ability to count the page numbers of generated using this Word document adding control, you can add some additional Create Word From PDF.
add pages to pdf document; add pages to pdf preview
141
The Effects of Physical Activity on Health and Disease
Biologic Plausibility
Some researchers have proposed that exercise-
induced changes in brain neuroreceptor concentra-
tions of monoamines (norepinephrine, dopamine,
or serotonin) (Ransford 1982) or endogenous opi-
ates (endorphins and enkephalins) (Moore 1982)
may help to favorably alter mood. The increased core
body temperature that occurs from physical activity
may also decrease muscle tension (DeVries 1981).
Other hypothalamic, metabolic, hormonal, or car-
diorespiratory changes that result from training may
eventually be linked to enhanced mental health.
Psychosocial aspects of physical activity, such as
having the opportunity for social interaction and
support (Hughes, Casal, Leon 1986), experiencing
increased feelings of self-mastery and self-efficacy
(Simons et al. 1985; Hughes, Casal, Leon 1986), and
experiencing relief from daily stressors (Bahrke and
Morgan 1978), may improve mental health status in
some people.
Conclusions
The literature reported here supports a beneficial
effect of physical activity on relieving symptoms of
depression and anxiety and on improving mood.
There is some evidence that physical activity may
protect against the development of depression, al-
though further research is needed to confirm these
findings.
Health-Related Quality of Life
For several decades, it has been recognized that
health should not be defined simply as the absence of
disease and disability; rather, health is now concep-
tualized by the World Health Organization as a
positive state of physical, mental, and social well-
being (World Health Organization 1947). This rec-
ognition has resulted in an increasing clinical,
scientific, and public interest in the assessment and
promotion of health-related quality of life (HRQL).
Kaplan and Bush (1982) introduced the term
HRQL to capture the influence that health status and
health care have on the quality of day-to-day life.
Viewed as a multidimensional construct that repre-
sents a person’s overall satisfaction with life, HRQL
includes the following dimensions: cognitive, so-
cial, physical, and emotional functioning; personal
productivity; and intimacy (Shumaker, Anderson,
Czajkowski 1990). Rejeski, Brawley, and Shumaker
(1996) have shown that physical activity has signifi-
cant potential to influence HRQL. The most direct
effects are likely in the areas of psychological well-
being (e.g., self-concept, self-esteem, mood, and
affect), perceived physical function (e.g., perceived
ability to perform activities of daily living), physical
well-being (e.g., perceived symptoms and perceived
physical states, such as dyspnea, pain, fatigue, and
energy), and, to a limited extent, cognitive function.
In a recent review, McAuley (1994) concluded
that a positive association exists between physical
activity habits and self-esteem in both young adults
and children. The strength of this relationship in-
creases when physical activity is personally valued
and when measures of psychological well-being are
specific rather than general. Among nonclinical and
clinical samples of men and women, this association
is observed both with the long-term effects of exer-
cise training and with the immediate, short-term
effects of a single episode of activity.
In a review of studies of middle-aged participants
(mean age, 56.7 years), McAuley and Rudolph (1995)
found correlations between involvement in physical
activity and psychological well-being that were simi-
lar to those patterns observed among younger per-
sons. Further, the strength of these relationships was
directly related to the length of time that the partici-
pants had been involved in physical activity programs.
This moderating effect requires cautious interpreta-
tion because of the possibility of selective adherence.
There was little evidence that the relationship be-
tween physical activity and psychological well-being
was affected by either sex or age. Finally, although a
number of studies noted improvements in both the
cardiorespiratory fitness and the psychological well-
being of older adults, these improvements were not
necessarily correlated (McAuley and Rudolph 1995).
Involvement in physical activity may thus increase the
psychological well-being of older adults indepen-
dently of cardiorespiratory fitness (Brown and Wang
1992; King, Taylor, Haskell 1989; Landers and
Petruzzello 1994; Martinsen and Stephens 1994;
McAuley and Rudolph 1995).
Other data suggest that physical activity is re-
lated to perceived improvement in physical function
in activities of daily living. However, there is a limit
C# PowerPoint - PowerPoint Creating in C#.NET
offer them the ability to count the page numbers of generated in C#.NET using this PowerPoint document creating toolkit, if you need to add some text
add remove pages from pdf; add page number to pdf document
C# Word - Word Creating in C#.NET
offer them the ability to count the page numbers of generated document in C#.NET using this Word document creating toolkit, if you need to add some text
add page number to pdf; add pages to an existing pdf
142
Physical Activity and Health
to this effect, since sedentary people can usually do
their daily tasks. Most research on this aspect of
HRQL is thus confined to populations of people who,
because of health problems, have restrictions in their
activities of daily living. The growing body of litera-
ture on this topic indicates that patients whose
physical function is compromised by heart disease
(Ewart 1989) or arthritis (Fisher et al. 1993) expe-
rience improved daily function from increases in
physical activity.
HRQL requires a number of different types of
measurements; however, few studies on physical
activity have used a multidimensional measure-
ment scheme. Exceptions include a randomized
clinical trial involving healthy elderly persons
(Stewart, King, Haskell 1993) and a 2-year obser-
vational study of persons with chronic disease
(Stewart et al.  1994).  In the clinical trial, healthy
persons who were assigned to endurance exercise
had better self-reported ratings of their physical
functioning and health (e.g., physical and role func-
tion, experiencing of pain, perception of health
status) than control participants, yet endurance
training brought no changes in self-reported en-
ergy/fatigue, psychological distress, or psychologi-
cal well-being. By contrast, among persons with
chronic diseases, physical activity was associated
with improvement in both psychological well-be-
ing and physical function; however, the magnitude
of these effects was highly dependent on the status
of the patient’s chronic disease. Participants who
have lower levels of mental or physical health may
have the most to gain from physical activity (Lennox,
Bedell, Stone 1990; Morgan et al. 1970; Simons and
Birkimer 1988; Rejeski et al. 1995), since they have
more room to improve their health status than
people already possessing good health.
A relatively small number of cross-sectional stud-
ies have shown a strong positive association be-
tween regular physical activity and cognitive and
neuropsychological performance on tasks such as
math, acuity, and reaction time (Dustman,
Emmerson, Shearer 1994; Thomas et al. 1994).
However, longer-term training studies (2 or more
years) are required to confirm whether aerobic
exercise has a pronounced effect on cognitive func-
tion. Also unclear are whether the effects of low-
intensity physical activity are similar to those of
aerobic exercise and whether objective measures of
cognitive function can elucidate the perceived cog-
nitive function of participants (Dustman, Emmerson,
Shearer 1994).
Conclusions
Physical activity appears to improve psychological
well-being. Among people compromised by ill health,
physical activity appears to improve their ability to
perform activities of daily living.
Adverse Effects of Physical Activity
Although physical activity has numerous health ben-
efits, its potential adverse effects must also be consid-
ered. Listing the potential risks associated with
physical activity is a straightforward matter. It is
much more difficult to determine how commonly
they occur among people who are physically active.
Types of Adverse Effects
Musculoskeletal Injuries
Acute stress from sudden forceful movement can
cause strains, tears, and even fractures. For example,
a vigorous swing of a baseball bat can lead to a
dislocated shoulder. An attempt to accelerate for-
ward in tennis can tear an Achilles tendon. Bending
to retrieve an object can rupture an intervertebral
disc. Injuries like these can result from any activity,
exercise, or sport that features sudden movements,
such as those that can occur in professional or
amateur track and field, racquet sports, basketball,
baseball, football, soccer, and golf. Collisions with
equipment, other participants, and surfaces can also
produce severe injury. Children and adolescents
with developing bodies are at special risk of perma-
nent physical damage if injury occurs to the growth
plates of long bones or to other bone or connective
tissue structures.
Activities that involve repetitive motions, some-
times with traumatic contact with a ground surface
or ball, are associated with other musculoskeletal
injuries. An extensive literature describes injuries
related to jogging and running (Hoeberigs 1992;
Rolf 1995; Van Mechelen 1992).  Lower-extremity
injuries appear to be the most common; of these,
VB.NET TIFF: VB.NET Sample Codes to Sort TIFF File with .NET
manipulating multi-page TIFF (Tagged Image File), PDF, Microsoft Office If you want to add barcode into a TIFF a multi-page TIFF file with page numbers using VB
add page pdf reader; add page numbers pdf file
C# Excel: Create and Draw Linear and 2D Barcodes on Excel Page
can also load document like PDF, TIFF, Word get the first page BasePage page = doc.GetPage REImage barcodeImage = linearBarcode.ToImage(); // add barcode image
add page numbers pdf; add blank page to pdf
143
The Effects of Physical Activity on Health and Disease
the knee, ankle, and foot have the highest propor-
tions of injuries (e.g., torn cartilage, tendinitis,
plantar fasciitis, neuromas, and shinsplints). Inju-
ries are also seen in excessive bicycling (e.g., ulnar
nerve palsies, ischial bursitis [Cohen 1993; Mellion
1991; Pfeiffer and Kronisch 1995]), swimming (e.g.,
shoulder pain [Allegrucci, Whitney, Irrgang 1994;
Johnson, Sim, Scott 1987]), racquet sports (e.g.,
epicondylitis [Kamien 1990]), aerobic dancing (e.g.,
shin pain and plantar fasciitis [Richie, Kelso, Bellucci
1985]), and rowing (e.g., back and knee injuries
[Howell 1984]).
Metabolic Abnormalities
Severe exertion, particularly of prolonged duration
and under hot or humid conditions, can lead to
hyperthermia, electrolyte imbalance, and dehydra-
tion (England et al. 1982; Frizzell et al. 1986; Surgenor
and Uphold 1994). Timely fluid intake and replace-
ment, with proper electrolyte and caloric composi-
tion, can prevent or ameliorate such metabolic upsets.
Hypothermia is a risk in many water sports and for
any activities undertaken in cold weather (or even
cool weather if inadequate clothing is worn). Ex-
treme endurance training regimens can lead to endo-
crine system alterations, sometimes resulting in
anovulation and amenorrhea in females, in associa-
tion with a decrease in body weight below a critical
lean mass, as well as with a decrease in bone mass
(Shangold 1984). Hypoglycemia can occur in people
with diabetes if they do not develop a routine of
regular activity in conjunction with regular monitor-
ing of their blood sugar (and adjustment of their
medication accordingly).
Hematologic and Body Organ Abnormalities
Anemia is reported in athletes vigorously engaged in
sports such as long-distance running; hemoglobin-
uria can occur secondary to breakage of red blood
cells during the repetitive impact of distance run-
ning, and hematuria can occur when distance run-
ning traumatizes the bladder or other structures in
the genitourinary system. Rhabdomyolysis, the leak-
age of contents of muscle cells, can occur as a result
of strenuous activity, such as weight lifting or mili-
tary basic training, and can lead to renal failure
(Kuipers 1994; Sinert et al. 1994).
Hazards
Cyclists, runners, and walkers often face risks asso-
ciated with travel on roadways—collisions with motor
vehicles, injuries from falls secondary to uneven
surfaces, and attacks by animals or humans. Skiers
and skaters must contend with falls at high veloci-
ties. Baseball players may be struck by a thrown or
batted ball or injured by a spike-soled shoe. Basket-
ball and soccer entail collisions with other players
and frequent falls to hard surfaces. Football, hockey,
and boxing, by their very nature, are sports where
sanctioned and moderately controlled interpersonal
violence often leads to contusions, lacerations, mus-
culoskeletal injury, and fractures, as well as to
concussions and chronic disability (Kraus and
Conroy 1984).
Infectious, Allergic, and
Inflammatory Conditions
Swimming increases the risk of otitis externa
(“swimmer’s ear”). Overtrained athletes may have an
increased risk of infections from immunosuppres-
sion (Newsholme and Parry-Billings 1994). Exer-
tion may provoke asthmatic attacks, usually occurring
after exercise in susceptible individuals (Anderson,
Daviskas, Smith 1989).
Cardiac Events
As was discussed earlier in this chapter, regular
physical activity improves cardiorespiratory fitness
and reduces the risk of CVD mortality over the long
term, although it can acutely increase risk for un-
toward cardiac events in the short term. Persons with
compromised coronary circulation may develop an-
gina or acute myocardial infarction during vigorous
activity (Mittleman et al. 1993; Willich et al. 1993).
Arrythmias may be precipitated by a combination of
exertion and underlying heart disease, and some can
lead to sudden death (Kohl et al. 1992; Koplan 1979;
Siscovick et al. 1984; Thompson, Funk, et al. 1982).
Compared with sedentary people who suddenly
begin exercising vigorously, persons who exercise
regularly have a lower risk of exercise-related sud-
den death, although even this group has a transient
elevation of risk during and immediately after vig-
orous exercise (Kohl et al. 1992; Siscovick et al.
1984). Nonetheless, the net effect of regular physi-
cal activity is to decrease the risk of cardiac death.
C# Excel - Excel Creating in C#.NET
also offer them the ability to count the page numbers of generated in C#.NET using this Excel document creating toolkit, if you need to add some text
add page numbers to a pdf file; add pages to pdf without acrobat
VB.NET Image: Guide to Convert Images to Stream with DocImage SDK
Follow this guiding page to learn how to easily convert a single image or numbers of it an image processing component which can enable developers to add a wide
add or remove pages from pdf; adding page numbers to a pdf document
144
Physical Activity and Health
Occurrence of Adverse Effects
Determining the incidence or prevalence of adverse
effects of physical activity, or factors that influence
the likelihood of their occurrence, is hampered by
not knowing how many people have similar physical
activity patterns and are thus similarly at risk of an
adverse event, or how many inactive people sustain
similar injuries. Nevertheless, a few studies have
provided some insight into the occurrence of adverse
events. Of the activities that are common in the
United States, including jogging/running, walking,
gardening, bicycling, swimming, aerobic dance, and
softball, running has received the most attention by
researchers.
Injuries among runners are common, ranging
from 25 through 65 percent (Jones, Cowan, Knapik
1994). Most running-related injuries involve the
leg and foot and are usually self-correcting in a
relatively short time. Studies of such injuries have
generally shown that occurrence of musculoskel-
etal injury is directly related to mileage run (Blair,
Kohl, Goodyear 1987; Hoeberigs 1992; Koplan et
al. 1982; Macera 1992;  Macera et al. 1989; Marti
1988; Marti et al. 1988; Walter et al. 1989) or to
frequency or duration of running (Pollock et al.
1977). Previous injury appears to be a risk factor for
subsequent injury. In one small study of people
aged 70–79 years, the injury rate was lower for
walking than jogging (5 percent vs. 57 percent)
(Pollock et al. 1991). Whether this finding is true
only among the elderly or is characteristic of these
activities at all ages remains to be determined.
Although few studies of aerobic dance have been
conducted, the injury rate appears to be higher
among those taking more than 4 classes per week
(Richie, Kelso, Bellucci 1985).
Conclusions
A wide spectrum of adverse events can occur with
physical activity, ranging from those that cause mi-
nor inconvenience to those that are life-threatening.
At least some of the musculoskeletal injuries are
likely to be preventable if people gradually work up
to a physical activity goal and avoid excessive amounts
of physical activity or excessively high levels of
intensity. Although adverse cardiac events are more
likely to occur with physical exertion, the net effect
of regular physical activity is a lower CVD mortality
rate among active than inactive people (see earlier
sections of this chapter).
People should be advised not to undertake physi-
cal activities well beyond their normal level of exer-
tion. Inactive people wishing to begin a new program
of moderate activity should begin with short dura-
tions and gradually lengthen them toward their
target. Men over age 40 and women over age 50 who
wish to begin a new program involving vigorous-
intensity activity, people who have preexisting health
problems, and people who are at high risk of CVD
should consult a physician before embarking on a
program of physical activity to which they are
unaccustomed (ACSM 1991).
Nature of the
Activity/Health Relationship
Causality
The studies reviewed in this chapter indicate that
physical activity is associated with a reduction in risk
of all-cause mortality, all CVDs combined, CHD,
hypertension, colon cancer, and NIDDM. To evalu-
ate whether the information presented is sufficient to
infer that these associations are causal in nature, it is
useful to review the evidence according to Hill’s
classic criteria for causality (Hill 1965; Paffenbarger
1988).
Strength of Association. The numerous estimated
measures of association for cardiovascular outcomes
presented in this chapter generally fall within the
range of a 1.5- to 2.0-fold increase in risk of adverse
health outcomes associated with inactivity. This
range represents a moderately strong association,
similar in magnitude to the relationship between
CHD and smoking, hypertension, or elevated cho-
lesterol. The associations with NIDDM, hyperten-
sion, and colon cancer have been somewhat smaller
in magnitude. The difficulty in measuring physical
activity may lead to substantial misclassification,
which in turn would bias studies toward finding less
of an effect of activity than may actually exist. On the
other hand, not controlling for all potential con-
founders could bias studies toward finding more of
an effect than may actually exist. Efforts to stratify
studies of physical activity and CHD by the quality of
C# Word: How to Use C# Code to Print Word Document for .NET
are also available within C# Word Printer Add-on , like pages at one paper, setting the page copy numbers to be C# Class Code to Print Certain Page(s) of Word.
add page to pdf; add a page to a pdf online
C#: Use XImage.OCR to Recognize MICR E-13B, OCR-A, OCR-B Fonts
may need to scan and get check characters like numbers and codes. page.RecSettings. LanguagesEnabled.Add(Language.Other); page.RecSettings.OtherLanguage
add page to pdf online; adding page numbers to pdf
145
The Effects of Physical Activity on Health and Disease
measurement have found that the methodologically
better studies showed larger associations than those
with lower quality scores (Powell et al. 1987; Berlin
and Colditz 1990). In addition, cardiorespiratory
fitness, which is more objectively and precisely mea-
sured than the reported level of physical activity,
often is also more strongly related to CVD and
mortality. Measures of association between physical
activity and health outcomes thus might be stronger if
physical activity measurements were more accurate.
Consistency of Findings. Although the epidemio-
logic studies of physical activity have varied greatly
in methodology, in ways of classifying physical activ-
ity, and in populations studied, the findings have
been remarkably consistent in supporting a reduc-
tion in risk as a function of greater amounts of
physical activity, or conversely, an increase in risk as
a function of inactivity.
Temporality. For most of the health conditions
included in this chapter (all-cause mortality, CVD,
CHD, hypertension, NIDDM), longitudinal data from
cohort studies have been available and have con-
firmed a temporal sequence in which physical activ-
ity patterns are determined prior to development of
disease. For obesity and mental health, fewer longi-
tudinal studies have been conducted, and findings
have been more equivocal. Perhaps the strongest
evidence for temporality comes from two studies of
the effect of changes in activity or fitness level. Men
who became more active or more fit had a lower
mortality rate during follow-up than men who re-
mained inactive or unfit (Paffenbarger et al. 1993;
Blair et al. 1995).
Biological Gradient. Studies of all-cause mortal-
ity, CVD, CHD, and NIDDM have shown a gradient
of greater benefit associated with higher amounts of
physical activity. Most studies that included more
than two categories of amount of physical activity
and were therefore able to evaluate a dose-response
relationship found a gradient of decreasing risk of
disease with increasing amounts of physical activity
(see Tables 4-1 through 4-8).
Biologic Plausibility. Evidence that physiologic
effects of physical activity have beneficial conse-
quences for CHD, NIDDM, and obesity is abundant
(see Chapter 3, as well as the biologic plausibility
sections of this chapter). Such evidence includes
beneficial effects on physiologic risk factors for
disease, such as high blood pressure and blood
lipoproteins, as well as beneficial effects on circula-
tory system functioning, blood-clotting mecha-
nisms, insulin production and glucose handling,
and caloric balance.
Experimental Evidence. Controlled clinical trials
have not been conducted for the outcomes of mor-
tality, CVD, cancer, obesity, or NIDDM. However,
randomized clinical trials have determined that
physical activity improves these diseases’ risk fac-
tors, such as blood pressure, lipoprotein profile,
insulin sensitivity, and body fat.
The information reviewed in this chapter shows
that the inverse association between physical activity
and several diseases is moderate in magnitude, con-
sistent across studies that differed substantially in
methods and populations, and biologically plau-
sible. A dose-response gradient has been observed in
most studies that examined more than two levels of
activity. For most of the diseases found to be in-
versely related to physical activity, the temporal
sequence of exposure preceding disease has been
demonstrated. Although controlled clinical trials
have not been conducted (and are not likely to be
conducted) for morbidity and mortality related to
the diseases of interest, controlled trials have shown
that activity can improve physiologic risk factors for
these diseases. From this large body of consistent
information, it is reasonable to conclude that physi-
cal activity is causally related to the health outcomes
reported here.
Population Burden of Sedentary Living
Given that the relationship between activity and
several diseases is likely to be causal, it follows that
a large number of Americans unnecessarily become
ill or die each year because of an inactive way of life.
Published estimates of the number of lives lost in a
year because of inactivity have ranged from 200,000
for inactivity alone to 300,000 for inactivity and poor
diet combined (Hahn et al. 1990; Powell and Blair
1994; McGinnis and Foege 1993). Such estimates are
generally derived by calculating the population at-
tributable risk (PAR), which is based on both the
relative mortality rate associated with inactivity and
the prevalence of inactivity in the population. Such
estimates are inherently uncertain because they do
146
Physical Activity and Health
not take into account the reality that some people
have more than one risk factor for a disease; for these
people, the elimination of a single risk factor (e.g., by
becoming physically active) may not reduce mortal-
ity risk to the level attainable for people who initially
have only that one risk factor. PAR methods thus
overestimate the proportion of deaths avoidable by
eliminating one modifiable risk factor, in this case
physical inactivity. On the other hand, PAR esti-
mates of avoidable mortality do not address other
important aspects of the population burden of sed-
entary living. The benefits of reducing the occur-
rence of CHD, colon cancer, and diabetes greatly
surpass the benefits of reducing premature mortal-
ity, yet the reductions in avoidable disease, disabil-
ity, suffering, and health care costs have not been
calculated. Similarly, the health benefits of improved
mood, quality of life, and functional capacity have
not been quantified. Although the total population
burden of physical inactivity in the United States has
not been quantified, sedentary living habits clearly
constitute a major public health problem.
Dose
Using the epidemiologic literature to derive recom-
mendations for how much and what kind of physical
activity a person should obtain is problematic, in
part because the methods for measuring and classi-
fying physical activity in epidemiologic studies are
not standardized. Measurement of physical activity
generally relies on self-reported information in re-
sponse to questionnaires, although some studies use
occupation to categorize a person’s presumed level
of physical activity at work. Responses to questions
or occupational activity categories are usually trans-
formed, using a variety of methods, into estimates of
calories expended per week, minutes of activity per
week, categories of total activity, or other types of
composite scores.
Numerous studies have used this type of infor-
mation to estimate total amount of activity, and
many have been able to explore dose-response rela-
tionships across categories of activity amount. For
the most part, these studies demonstrate that amount
of benefit is directly related to amount of physical
activity (see Tables 4-1 through 4-8), rather than
showing a threshold level of activity necessary before
health benefits accrue. Such studies are less helpful,
however, in assessing the relationship of health
benefits to intensity of physical activity (i.e., how
hard one must work during the activity itself) be-
cause few studies have separately measured or ana-
lyzed levels of intensity while taking into account the
other dimensions of activity (e.g., frequency, dura-
tion, total caloric expenditure). As described earlier,
however, for some health benefits (e.g., blood pres-
sure lowering), clinical trials of exercise intensity
suggest similar, if not greater, benefit from moderate-
as from vigorous-intensity exercise.
It is often asked how little physical activity a
person can obtain and still derive health benefit.
Although the dose-response relationship appears
not to have a lower threshold, thereby indicating
that any activity is better than none, some
quantitation of a target “dose” of activity is helpful
for many people. It has been shown that total
amount of physical activity (a combination of in-
tensity, frequency, and duration) is related to health
outcomes in a dose-response fashion, but the abso-
lute difference in amount of physical activity in
kilocalories of energy expended between exposure
categories has not been estimated routinely. Several
studies, however, have estimated average caloric
expenditure for the activity categories studied and
thus allow quantitation of amount of physical activ-
ity associated with improved health outcomes.
Paffenbarger and colleagues (1986) found that com-
pared with the least active group in the study, those
who expended 71–143 kilocalories of energy per
day had a 22 percent reduction in overall mortality,
and those who expended 143–214 kilocalories per
day had a 27 percent reduction. Leon and col-
leagues (1987) showed that a difference of about 30
minutes per day of activity (light, moderate, and
vigorous activity combined), equivalent to an aver-
age difference of about 150 kilocalories of energy
expended per day, was associated with a 36 percent
lower risk of CHD mortality and a 27 percent lower
risk of all-cause death, after the analysis adjusted
for other factors that can effect CHD and total
mortality. Slattery and colleagues (1989) found
that a daily average of 73 more kilocalories of total
activity than were expended among the least active
group was associated with a 16 percent reduction in
CHD mortality and a 14 percent reduction in all-cause
mortality.  Furthermore, in the majority (62 percent)
147
The Effects of Physical Activity on Health and Disease
of that study population, no vigorous activity was
reported. In that group, a daily average of 150
kilocalories greater expenditure in light-to-moderate
activity was associated with a 27 percent lower
CHD mortality and a 19 percent lower total mortal-
ity. The effects of light-to-moderate activity on
CHD death remained significant after the analysis
adjusted for potential confounders. Similarly, in a
study of NIDDM (Helmrich et al. 1991) that showed
a significant inverse trend between kilocalories
expended in activity and development of NIDDM,
total activity of 140–215 kilocalories per day was
associated with a 21 percent reduction in NIDDM
onset. In the group that obtained this level of
energy expenditure without any vigorous sports
participation, the reduction in NIDDM onset was
13 percent.
Based on these studies, it is reasonable to con-
clude that activity leading to an increase in daily
expenditure of approximately 150 kilocalories/day
(equivalent to about 1,000 kilocalories/week) is as-
sociated with substantial health benefits and that the
activity does not need to be vigorous to achieve
benefit. It should be emphasized that this is an
estimate based on few studies, and that further re-
search will be required to refine it. For example, it is
not clear whether it is the total amount of caloric
expenditure or the amount of caloric expenditure
per unit of body weight that is important. Nonethe-
less, this amount of physical activity can be obtained
in a variety of ways and can vary from day to day to
meet the needs and interests of the individual. An
average expenditure of 150 kilocalories/day (or 1,000
kilocalories/week) could be achieved by walking
briskly for 30 minutes per day, or by a shorter
duration of more vigorous activity (e.g., 15 minutes
of running at 10 minutes per mile), or by a longer
duration of more vigorous activity less frequently
(e.g., running at 10 minutes per mile for about 35
minutes 3 times per week). Other sample activities
are provided in Table 4-10.
In addition to the health effects associated with
a moderate amount of physical activity, the dose-
response relationships show that further increases in
activity confer additional health benefits. Thus people
who are already meeting the moderate activity rec-
ommendation can expect to derive additional benefit
by increasing their activity. Since amount of activity
is a function of intensity, frequency, and duration,
increasing the amount of activity can be accom-
plished by increasing any, or all, of those dimensions.
There is evidence that increasing physical activ-
ity, even after years of inactivity, improves health.
Studies of the health effects of increasing physical
activity or fitness (Paffenbarger et al. 1993; Blair et al.
1995) have shown a reduced mortality rate in men
who become more active or more fit compared with
those who remain sedentary. This benefit was appar-
ent even for men who became physically active after
the age of 60.
Most importantly, a regular pattern of physical
activity must be maintained to sustain the physi-
ologic changes that are assumed responsible for the
health benefits (see Chapter 3). Thus it is crucial for
each person to select physical activities that are
sustainable over the course of his or her life. For
some people, a vigorous workout at a health club is
the most sustainable choice; for others, activities
integrated into daily life (e.g., walking to work,
gardening and household chores, walking after din-
ner) may be a more sustainable option. Periodic
reevaluation may be necessary to meet changing
needs across the life span.
A related issue of pattern of physical activity
(frequency and duration in the course of a day) has
recently come under review. Three studies have held
constant both total amount of activity and intensity of
activity while daily pattern was varied (one long
session versus shorter, more frequent sessions). Two
studies showed equivalent increases in cardiorespira-
tory fitness (Jakicic et al. 1995; Ebisu 1985). One
study showed gains in cardiorespiratory fitness for
both the “short bout” and “long bout” groups, al-
though on one of three measures (maximal oxygen
uptake versus treadmill test duration and heart rate at
submaximal exercise), the gain in fitness was signifi-
cantly greater in the long bout group (DeBusk et al.
1990). These observations give rise to the notion that
intermittent episodes of activity accumulated in the
course of a day may have cardiorespiratory fitness
benefits comparable to one longer continuous epi-
sode. Whether this assumption holds true for the
outcomes of disease occurrence and death remains to
be determined. Nevertheless, some previous observa-
tional studies have shown lower rates of CHD, CVD,
and all-cause mortality among people with an active
148
Physical Activity and Health
lifestyle that included activities such as walking, stair
climbing, household or yard work, and gardening—
activities that are often performed intermittently (Leon
et al. 1987; Paffenbarger et al. 1986). This informa-
tion, together with evidence that some people may
adhere better to an exercise recommendation that
allows for accumulating short episodes of activity as
an alternative to one longer episode per day (Jakicic
et al. 1995), supports the notion that accumulation of
physical activity throughout the day is a reasonable
alternative to setting aside an uninterrupted period of
time for physical activity each day. Although more
research is clearly needed to better define the differ-
ential effects of various patterns of activity, experts
have agreed that intermittent episodes of activity are
more beneficial than remaining sedentary. This con-
sensus is reflected in recent physical activity recom-
mendations from the CDC and the ACSM (Pate et al.
1995) and from the NIH Consensus Development
Panel on Physical Activity and Cardiovascular Dis-
ease (see Chapter 2, Appendix B).
Conclusions
The findings reviewed in this chapter form the basis
for concluding that moderate amounts of activity
can protect against several diseases. A greater de-
gree of protection can be achieved by increasing the
amount of activity, which can be accomplished by
increasing intensity, frequency, or duration. None-
theless, modest increases in physical activity are
likely to be more achievable and sustainable for
sedentary people than are more drastic changes, and
it is sedentary people who are at greatest risk for
poor health related to inactivity. Thus the public
health emphasis should be on encouraging those
who are inactive to become moderately active. These
conclusions are consistent with the recent CDC-
ACSM recommendations for physical activity (Pate
et al. 1995) and the NIH Consensus Development
Conference Statement on Physical Activity and Car-
diovascular Health (see Chapter 2, Appendix B),
which emphasize the importance of obtaining physi-
cal activity of at least moderate amount on a regular
basis. The recommendations also encourage those
Table 4-10. . Duration of various activities to expend 150 kilocalories for an average 70 kg adult
Metabolic
Approximate
equivalents
duration
Intensity
Activity
METs*
in minutes
Moderate
Volleyball, noncompetitive
3.0
43
Moderate
Walking, moderate pace (3 mph,
20 min/mile)
3.5
37
Moderate
Walking, brisk pace (4 mph, 15 min/mile)
4.0
32
Moderate
Table tennis
4.0
32
Moderate
Raking leaves
4.5
32
Moderate
Social dancing
4.5
29
Moderate
Lawn mowing (powered push mower)
4.5
29
Hard
Jogging (5 mph, 12 min/mile)
7.0
18
Hard
Field hockey
8.0
16
Very hard
Running (6 mph, 10 min/mile)
10.0
13
*Based on average METs in Ainsworth et al. 1993.
Formula:
150 kcal x 60 min/hour
= minutes
METs (kcal/kg/hr) x kg
Documents you may be interested
Documents you may be interested