c# pdf viewer component : How to reorder pdf pages Library software class asp.net winforms .net ajax who_htm_tb_2008_4026-part1122

37
6. LABORATORy ASPECTS
6.2  Chapter objectives
This chapter describes standards for laboratory services needed to diagnose 
and treat DR-TB in the context of existing laboratory capacity and techno-
logical constraints. 
Key recommendations (* indicates updated recommendation)
 All patients suspected of DR-TB need access to laboratory services for  
adequate and timely diagnosis of DR-TB;
 Laboratories should develop proficiency to isoniazid and rifampicin as a 
minimum and then consider DST of other drugs (Figure 6.1);*
 Laboratories should develop DST of the fluoroquinolones and second-line 
injectable agents where adequate capacity and expertise exist;*
 DR-TB strains can be transported safely across international borders if  
international procedures and guidelines are followed (section 6.6);*
 Laboratories should follow all standardized protocols for infection control 
and biosafety;
 Quality control and quality assurance should be in place for microscopy, 
culture and DST. Links with supranational TB reference laboratories are 
strongly encouraged.
6.3  General definitions for the laboratory and DST
The following are definitions of the laboratory aspects discussed in this chapter:
 Critical drug concentration. The lowest concentration of drug that will 
inhibit 95% (90% for pyrazinamide) of wild strains of M. tuberculosis that 
have never been exposed to drugs, while at the same time not inhibiting 
clinical strains of M. tuberculosis that are considered to be resistant (e.g. 
from patients who are not responding to therapy).
 Minimum inhibitory drug concentration. The lowest concentration of 
drug that will inhibit growth of the M. tuberculosis isolate in vitro.
 Reproducibility. The ability of a test or experiment to be accurately repro-
duced, or replicated, under independent conditions. Reproducibility relates 
to the agreement of test results across different laboratories and laboratory 
technicians or technologists. 
 Reliability. The extent to which a test result remains consistent when  
repeated under identical conditions. Reliability does not imply validity. A 
reliable test generates a consistent result that may not necessarily be accu-
rate, e.g. clinical efficacy may not be accurately predicted, even if a test is 
highly reliable. 
 Cross-resistance. Resistance mutations to one antituberculosis drug may 
confer resistance to some or all of the members of the drug family and, less 
commonly, to members of different drug families.
How to reorder pdf pages - re-order PDF pages in C#.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Support Customizing Page Order of PDF Document in C# Project
how to move pages around in a pdf document; reverse pdf page order online
How to reorder pdf pages - VB.NET PDF Page Move Library: re-order PDF pages in vb.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Sort PDF Document Pages Using VB.NET Demo Code
reorder pages in a pdf; move pages in pdf
38
GUIDELINES FOR THE PROGRAMMATIC MANAGEMENT OF DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS
6.4  General considerations 
Procedures  for  microscopy,  culture  and  DST  of  first-line  antituberculosis 
drugs have been standardized internationally and are well described in the 
literature, with consensus on methodologies, critical drug concentrations, and 
reliability and reproducibility of testing. 
On the other hand, surveys on practices for second-line DST in specialized 
laboratories and a few multi-centre laboratory studies have revealed important 
methodological differences. No studies have systematically evaluated all avail-
able DST methods for all available second-line drugs, established critical con-
centrations for all available second-line drugs, or evaluated a large number of 
clinical isolates for microbiological and clinical end-points. Most importantly, 
the correlation of in  vitro DST results with clinical outcome has  not been  
established,  and  the  prognostic  value  of  in  vitro  resistance  to  second-line  
antituberculosis drugs is therefore not known. 
Given the urgent need for expansion of laboratory services in support of 
DR-TB control programmes, WHO recently issued new policies on the ex-
panded use of liquid culture and interim policy guidance on second-line DST, 
outlining the current evidence for reliability and reproducibility of DST meth-
ods, consensus agreement on critical drug concentrations to define resistance 
and providing recommendations for rational use of DST under programmatic 
conditions (1).
This chapter builds on existing laboratory standards outlined in guidelines 
published by WHO (2, 3) and the IUATLD (4) on laboratory services for TB 
control, incorporating key points from new WHO policies on the use of liquid 
culture (5) and second-line DST (1). The latter constitutes current interna-
tional consensus and has gone through extensive external review by laboratory 
experts, members of the GLC, members of the SRL network, members of the 
WHO Stop TB Partnership Working Group on MDR-TB, and members of 
the WHO Stop TB Partnership Global Laboratory Initiative.
6.5  Essential laboratory services and infrastructure
Optimal  management of  DR-TB  requires  both mycobacterial  and  clinical 
laboratory services. At a minimum, the mycobacteriology laboratory service 
should provide culture, confirmation of M. tuberculosis and DST of isoniazid 
and rifampicin. Clinical laboratory services should provide basic haematology, 
biochemistry, serology and urine analysis, required for the adequate evaluation 
and monitoring of patients (see Chapter 11). 
In addition to diagnostic services, laboratories supporting DR-TB control 
programmes have a critical role in surveillance of prevailing drug resistance 
patterns and trends. Surveillance of antituberculosis drug resistance is essen-
tial for providing information on the magnitude of and trends in drug resist-
ance, for developing appropriate treatment modalities and for evaluating the 
impact of control programme interventions. 
C# TIFF: How to Reorder, Rearrange & Sort TIFF Pages Using C# Code
Reorder, Rearrange and Sort TIFF Document Pages in C#.NET Application. C# TIFF Page Sorting Overview. Reorder TIFF Pages in C#.NET Application.
how to rearrange pages in a pdf file; change page order pdf acrobat
C# PDF: C# Code to Process PDF Document Page Using C#.NET PDF
just following attached links. C# PDF: Add, Delete, Reorder PDF Pages Using C#.NET, C# PDF: Merge or Split PDF Files Using C#.NET.
how to move pages in a pdf document; change pdf page order online
39
Adequate allocation of resources (human and financial) to laboratory serv-
ices is essential to ensure availability of sufficient, adequately  qualified and 
trained laboratory staff and a safe and functioning laboratory infrastructure 
with  appropriate  and  well-maintained  equipment  and  sufficient  laboratory 
consumables. 
DR-TB control programmes should have a rapid, reliable and safe means 
of collecting and transferring specimens, cultures and information from the 
patient and physician to appropriate levels of the laboratory service, and for 
returning the results. Specimens from patients suspected of having DR-TB 
as well as cultures of  M. tuberculosis pose a significant public health risk if 
not properly transported. Cultures in particular constitute enriched infectious 
material containing large numbers of viable organisms, and the risk is com-
pounded when cultures of resistant strains are transported. Details on trans-
port of infectious substances are given in section 6.6. 
Transmission  of  TB  –  including  MDR-TB  and  XDR-TB  –  is  a  well- 
recognized risk for laboratory workers (6, 7). M. tuberculosis is classified as 
a Risk Group 3 laboratory pathogen by WHO, requiring specific laboratory 
containment measures (see section 6.10) (7). Adequately equipped laboratory 
services to ensure safe handling of drug-resistant strains, especially during  
aerosol-producing procedures  such as mycobacterial culture and DST, are 
therefore paramount. Appropriate engineering controls, maintenance of es-
sential laboratory safety equipment, and laboratory staff training are equally 
important.
Comprehensive systems for managing the quality of laboratory services are 
mandatory, including internal quality control and external quality assurance.
6.6  Organization of the laboratory network
Conventional TB laboratory networks have a pyramidal structure based on 
an appropriately large number of peripheral (Level I) laboratories accessible 
to all TB suspects and patients, a moderate number of intermediate (Level II) 
laboratories located in mid-sized population centres and health facilities, and 
a single (or more than one in large countries) central (Level III) laboratories 
at  the provincial, state  or national levels.  This chapter concentrates on the  
activities of Level III laboratories as outlined in Table 6.1; the organization 
and operation of Level I and II laboratories are well described in other publi-
cations (3, 4).
Since  1994,  the  network of  SRLs  has  been  instrumental  in  supporting 
drug resistance surveys in all regions of the world, providing quality assurance 
through proficiency testing and validation of DST data. The SRL network is 
being expanded to meet the challenges of scaling up the response to DR-TB. 
Central reference laboratories supporting DR-TB control programmes should 
establish formal links with one of the SRLs to ensure adequate expert input on 
infrastructure development, budgeting and training. A sustained link with an 
6. LABORATORy ASPECTS
VB.NET PowerPoint: Sort and Reorder PowerPoint Slides by Using VB.
Sort and Reorder PowerPoint Slides Range with VB amount of robust PPT slides/pages editing methods powerful & profession imaging controls, PDF document, image
how to rearrange pages in a pdf reader; reorder pages pdf file
VB.NET PDF: Create PDF Document Viewer in C#.NET for Document
Support navigating to the previous or next page of the PDF document; Able to insert, delete or reorder PDF document page in VB.NET document viewer;
reorder pages in pdf file; change pdf page order
40
GUIDELINES FOR THE PROGRAMMATIC MANAGEMENT OF DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS
SRL is also strongly recommended for DR-TB control programmes in order to 
maintain external quality assurance and validation of DST results, as outlined 
below. Documented first-line DST proficiency of central laboratories, prefer-
ably by one of the SRLs, is a prerequisite for applications by DR-TB control 
programme to the GLC. 
Implementation of laboratory services for culture and DST requires a rea-
sonable balance between cost and turnaround time. Such services are most 
likely to be economically affordable and provide optimal results if based on 
direct delivery of specimens to a central mycobacteriology laboratory that has 
large  enough  operational  volume  to ensure technical  proficiency,  has well-
trained personnel and is properly equipped.
TABLE 6.1  Functions and responsibilities of the different levels of laboratory services
LEvEL I   
The peripheral (often district) laboratory
 Receipt of specimens 
 Preparation and staining of smears
 Ziehl-Neelsen microscopy and recording of results
 Dispatch of results
 Maintenance of laboratory register
 Cleaning and maintenance of equipment
 Management of reagents and laboratory supplies
 Internal quality control
LEvEL II
The intermediate (often regional) laboratory
 All the functions of a Level I laboratory
 Fluorescence microscopy (optional)
 Digestion and decontamination of specimens
 Culture and identification of M. tuberculosis
 Training of microscopists
 Support to and supervision of peripheral-level staff with respect to microscopy
  Preparation and distribution of reagents for microscopy in peripheral laboratories
 Quality improvement and proficiency testing of microscopy at peripheral laboratories
LEvEL III
The central (often national) laboratory
 All the functions of Level I and II laboratories
 DST of M. tuberculosis isolates
 Identification of mycobacteria other than M. tuberculosis
 Technical control of and repair services for laboratory equipment
 Updating and dissemination of laboratory manuals, including guidelines on diagnos-
tic methods, on care and maintenance of equipment and on quality assurance
 Close collaboration with the central level of the national TB control programme
 Supervision of intermediate laboratories regarding bacteriological methods and their 
support (particularly training and supervision) to the peripheral laboratories
 Quality assurance of microscopy and culture performed at intermediate laboratories
 Training of intermediate-level laboratory staff
 Organization of antituberculosis drug resistance surveillance
 Operational and applied research relating to the laboratory network, coordinated 
with the requirements and needs of national TB control programmes
C# PDF Page Rotate Library: rotate PDF page permanently in C#.net
page, it is also featured with the functions to merge PDF files using C# .NET, add new PDF page, delete certain PDF page, reorder existing PDF pages and split
change pdf page order preview; reorder pages in pdf reader
VB.NET TIFF: Modify TIFF File by Adding, Deleting & Sort TIFF
Users can use it to reorder TIFF pages in ''' &ltsummary> ''' Sort TIFF document pages in designed powerful & profession imaging controls, PDF document, image
pdf reverse page order; reorder pages in pdf document
41
6. LABORATORy ASPECTS
DST of isoniazid and rifampicin is needed as a minimum in any DR-TB 
control programme; DST of other first-line antituberculosis drugs is also de-
sirable, although less essential. In the initial phase of treatment for DR-TB, 
DST of second-line drugs is best left to supranational or other TB reference 
laboratories with documented capacity, expertise and proficiency. Once DST 
of first-line drugs operates at a consistently high level of proficiency, labora-
tories serving populations and patients with significant previous exposure to 
second-line drugs may consider extending their services to DST of second-line 
drugs (see section 6.7).
Routine DST of second-line drugs is not recommended unless the required 
laboratory infrastructure and capacity have been established, rigorous quality 
assurance is in place and sustainable proficiency has been demonstrated to iso-
niazid and rifampicin.
6.7  Transport of infectious substances
Given the risks associated with transport of specimens and/or cultures from 
patients suspected of having DR-TB, programmes should ensure appropriate 
systems for safe packaging and transportation of infectious materials. 
International organizations such as the Universal Postal Union, the Inter-
national  Civil Aviation  Organization and the  International  Air Transport  
Association have developed strict guidelines and procedures to facilitate the 
safe and expeditious shipment of infectious substances (8, 9).
Exchange of M. tuberculosis cultures between countries (e.g. for diagnostic 
DST, retesting or proficiency testing) is always subject to international regula-
tions, including national import and export regulations specific to individual 
countries. 
6.8  Microscopy, culture and identification of M. tuberculosis in 
DR-TB control programmes 
Detailed information on sputum smear examination and culture can be found 
in the WHO manuals Laboratory Services in Tuberculosis Control, Parts I, II 
and III (2). 
6.8.1  Microscopy
Microscopy for acid-fast bacilli (AFB) cannot distinguish viable from non- 
viable organisms, nor differentiate between drug-susceptible and drug-resist-
ant M. tuberculosis or between different species of mycobacteria. The main 
uses of microscopy for DR-TB are therefore limited to assessing the initial in-
fectiousness of patients, triaging specimens to different algorithms for culture 
and DST, and confirming that organisms growing on (or in) culture media are 
mycobacteria rather than contaminants. 
As  AFB sputum  smear microscopy is  unable to distinguish between vi-
able and non-viable bacilli, its utility for monitoring patient infectiousness and  
VB.NET PDF: VB.NET Guide to Process PDF Document in .NET Project
It can be used to add or delete PDF document page(s), sort the order of PDF pages, add image to PDF document page and extract page(s) from PDF document in VB
how to reorder pages in pdf; change page order in pdf online
.NET Multipage TIFF SDK| Process Multipage TIFF Files
SDK, developers are easily to access, extract, swap, reorder, insert, mark up and delete pages in any multi upload to SharePoint and save to PDF documents.
how to move pages within a pdf; pdf reverse page order online
42
GUIDELINES FOR THE PROGRAMMATIC MANAGEMENT OF DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS
response to treatment is also limited. For example, even with adequate treat-
ment, specimens from  DR-TB  patients may remain sputum smear-positive 
after they become culture-negative, suggesting that the bacilli are non-viable. 
(Caution  is nonetheless recommended for  patients who are sputum smear-
positive and culture-negative; they should be considered as possibly infectious 
and evaluated for progression of active disease.)
6.8.2  Culture
Quality  of  laboratory processing is  of  crucial  importance.  Delays  in  speci-
men transport, excessively harsh or insufficient decontamination, poor-quality  
culture media or incorrect incubation temperature can adversely affect the 
culture yield. Laboratory errors, such as mislabelling or cross-contamination 
between specimens during aerosol-producing procedures, may lead to false-
negative or false-positive results. In this context, laboratory findings should 
always be correlated with the patient’s clinical condition and any diagnostic 
test should be repeated if necessary. Low positive culture results on solid me-
dium (<10 colonies) are not well correlated with clinical prognosis and should 
be  interpreted  with caution, especially  if  a single culture with  low colony 
counts is reported. However, persistent positive cultures or any positive cul-
ture in the setting of clinical deterioration should be regarded as significant. 
The pros and cons of different culture media and techniques are discussed 
in other published references (3, 4).
6.8.3  Identification of M. tuberculosis
In countries with a high burden of TB, the vast majority of mycobacterial iso-
lates will be M. tuberculosis. The prevalence of non-tuberculous mycobacteria 
(NTM) varies from country to country and can be more common in patients 
living with HIV. Unless the species is confirmed as M. tuberculosis, mycobac-
terial isolates appearing phenotypically resistant to first-line drugs may rep-
resent infection with NTM and not DR-TB. Treatment of NTM is entirely 
different from treatment of DR-TB. As a minimum, laboratories supporting 
DR-TB control programmes should be able to identify M. tuberculosis by con-
ventional biochemical identification tests or at least two other methods that 
follow international guidelines.
6.8.4  Drug susceptibility testing
Identification and treatment of patients with, or at high risk of, DR-TB can 
be based on a range of strategies (see Chapter 5 and 7). In vitro DST plays 
a key role in all of these strategies, under a rational and systematic approach 
to implementation of the required laboratory infrastructure (see section 6.8). 
These guidelines strongly recommend that NTPs develop the capacity to pro-
vide access to DST for any patient in whom resistance is considered likely. 
This recommendation is consistent with international standards for TB care 
43
endorsed by WHO and other partners (10) and resolutions on TB endorsed 
by the World Health Assembly in 2007 calling for universal access to DST 
by 2015 (11).
A  number of different  techniques  are available  for DST.  Classic pheno-
typic methods involve culturing of M. tuberculosis in the presence of antitu-
berculosis drugs to detect  inhibition  of growth. Phenotypic  methods allow 
the detection of drug resistance regardless of mechanism or molecular basis. 
Phenotypic DST methods can be performed as direct or indirect tests on solid 
media. In the direct test, a set of drug-containing and drug-free media is inoc-
ulated directly with a concentrated specimen. An indirect test involves inocu-
lation with a pure culture grown from the specimen. Indirect phenotypic tests 
have been extensively validated and are currently regarded as the gold stand-
ard. Three methods are commonly used: proportion, absolute concentration, 
and resistance ratio. Several rounds of proficiency testing in the SRL network 
have shown that DST results do not differ between the three methods for first-
line antituberculosis drugs. For second-line DST, broth or liquid methods and 
the proportion method on solid medium have been studied; methods for the 
absolute concentration or resistance ratio on solid medium have not been vali-
dated. The current status of DST methodology, consensus on reliability and 
reproducibility, and critical concentrations for different methodologies can be 
found in a WHO policy guidance document on rational use of second-line 
DST (1). 
Genotypic approaches detect the genetic determinants of resistance rather 
than the resistance  phenotype. Most genotypic methods  involve two steps: 
first,  a  molecular  nucleic  amplification  method  such  as  polymerase  chain  
reaction is used to amplify sections of the M. tuberculosis genome known to be 
altered in resistant strains. In the second step, amplification products (ampli-
cons) are assessed for specific mutations correlated with resistance. 
Novel technologies for rapid detection of drug resistance are under devel-
opment. Most are in  early development phase, undergoing laboratory  vali-
dation or in early stages of large-scale field studies to assess their feasibility, 
cost effectiveness and cost benefit. Technologies focused on rapid rifampicin 
resistance testing as a proxy for MDR-TB testing are most advanced. In the 
majority of settings, particularly where fixed-dose combination (FDC) first-
line antituberculosis drugs are used, resistance to rifampicin is almost invari-
ably associated with resistance to isoniazid. Detection of rifampicin resistance 
therefore serves as a reliable (although not complete) proxy for MDR-TB. The 
advantages of rapid rifampicin testing include earlier identification of patients 
on inappropriate  first-line regimens, prompt screening  of patients at risk of 
MDR-TB and early interruption of MDR-TB transmission. 
Several tests for  rapid  detection of rifampicin resistance have  been  vali-
dated in laboratory-based studies. The use of rapid rifampicin resistance test-
ing is recommended in high-risk MDR-TB settings (including high-burden 
6. LABORATORy ASPECTS
44
GUIDELINES FOR THE PROGRAMMATIC MANAGEMENT OF DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS
HIV settings); however, confirmation of MDR-TB by conventional DST is 
still regarded as the gold standard, and adequate laboratory capacity to en-
sure a quality-assured diagnosis of MDR-TB therefore remains a fundamental  
requirement.  Chapter  5  provided  an  algorithmic  approach  to  using  rapid  
rifampicin tests in the setting of high HIV prevalence. 
No rapid molecular tests for detection of XDR-TB are currently available; 
as a result, conventional and the newer liquid DST techniques are considered 
the most reliable methods for determining XDR-TB. Some of the newer liquid 
and agar techniques can determine the presence of XDR-TB within 14 days. 
6.8.5  Limitations of DST
The accuracy of DST (performed under optimal circumstances) varies with 
the drug tested: for the first-line antituberculosis drugs, DST is most accurate 
for rifampicin and isoniazid; it is less reliable and reproducible for streptomy-
cin, ethambutol and pyrazinamide (1).
Testing  of  in vitro  susceptibility  of  second-line  antituberculosis drugs is 
much more problematic, as outlined in WHO policy guidance on second-
line DST (1): aminoglycosides, polypeptides and fluoroquinolones have been 
tested in different laboratory environments and shown to have relatively good 
reliability and reproducibility. Data on the reproducibility and reliability of 
DST for the other second-line drugs are much more limited, have not been 
established or the methodology for testing does not exist (1).
Susceptibility testing of second-line drugs is hampered by technical diffi-
culties due to in vitro drug instability, drug loss due to protein binding, heat 
inactivation, incomplete dissolution,  filter sterilization and/or  varying drug 
potency. Moreover, the critical concentration defining resistance is often very 
close to the minimal inhibitory concentration (MIC) required to achieve anti-
mycobacterial activity, increasing the probability for misclassification of sus-
ceptibility or resistance and leading to poor reproducibility of DST results. 
In addition, laboratory technique, medium pH, incubation temperature and 
incubation time may also affect DST results. 
Cross-resistance and a lack of understanding of the molecular mechanisms 
underlying  TB  drug  resistance  further  compound  the  problem.  Emerging  
evidence shows a  clear association between phenotypic drug resistance and 
specific molecular mutations; however, not all mutations conferring resistance 
to second-line drugs have been described, nor have the underlying molecular 
mechanisms for the detected mutations been elucidated. 
Cross-resistance  between  the  later-  generation  fluoroquinolones  (cipro-
floxacin and  ofloxacin)  is almost  complete. Limited  evidence suggests that 
the  third-generation  fluoroquinolones  (notably  moxifloxacin)  do  not  have 
complete cross-resistance with the older generations (12–15) and may have 
enhanced clinical benefit due to their low MICs, enhanced antimycobacte-
rial activity, and improved biochemical structure providing metabolic stabil-
45
ity and long half-life, theoretically reducing the selection of resistant mutants 
(16). While the clinical benefit of newer-generation fluoroquinolones has been 
validated in one small retrospective study (17), more clinical and laboratory 
research is needed to understand the extent of fluoroquinolone cross-resistance 
and its clinical relevance. 
Cross-resistance  between  the  aminoglycosides  and/or  the  polypeptides 
is complex and data are very limited. The aminoglycosides kanamycin and 
amikacin  have  very  high  cross-resistance.  Cross-resistance  between  other 
aminoglycoside and polypeptides appears relatively low, but more studies are 
needed (1). 
6.9  Rational use of DST in DR-TB control programmes
Complex, incomplete and even contradictory information on cross-resistance, 
limited knowledge of the genotypes conferring resistance in second-line drugs 
and the technical limitations of second-line DST have important implications 
for laboratory infrastructure  and design of treatment  modalities  in DR-TB 
control programmes. Proficiency in DST is a combination of laboratory tech-
nique and workload, requiring adequate numbers of specimens to be tested. 
In most settings, this implies centralization of laboratory services for DST 
and – particularly for DR-TB programmes with small numbers of patients –  
consideration towards outsourcing such DST services, for example, to one of 
the laboratories in the SRL network. 
Current WHO policy guidance on DST is as follows (1): 
 Laboratory capacity to reliably detect MDR-TB through quality-assured 
DST of isoniazid and rifampicin resistance is a minimum prerequisite for 
DR-TB control programmes. 
 Formal links with one of the laboratories in the SRL network are preferable 
to ensure adequate expert input on laboratory design, specimen and process 
flow, biosafety, maintenance of equipment and external quality assurance 
of DST result.
 Strategies for laboratory services in support of DR-TB control programmes 
should follow a systematic approach and take into account the constraints 
of DST outlined above. DST should be focused on those drugs for which a 
reliable and reproducible methodology is available. 
 Routine DST of second-line drugs is not recommended unless the required 
laboratory infrastructure and capacity have been established, rigorous qual-
ity assurance is in place and sustainable proficiency has been demonstrated 
for isoniazid and rifampicin. In order to retain proficiency and expertise, 
it is recommended that second-line DST only be performed if at least 200 
specimens from high-risk patients are expected per year. 
6. LABORATORy ASPECTS
46
GUIDELINES FOR THE PROGRAMMATIC MANAGEMENT OF DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS
 At this time, routine DST of drugs in groups 4 (ethionamide, protiona-
mide, cycloserine, terizidone, p-aminosalicylic acid) and 5 drugs (clofaz-
imine,  linezolid,  amoxicillin–clavulanate,  thioacetazone, clarithromycin, 
imipenem) is not recommended as reliability and reproducibility of labora-
tory testing cannot be guaranteed. 
Figure 6.1 provides an outline for systematic DST of first- and second-line  
antituberculosis drugs under routine programmatic conditions. 
6.10  Time for testing and reporting: turnaround time
Growth detection and identification of M. tuberculosis may take 3–8 weeks 
on solid media and 1–2 weeks in broth media. DST of an M. tuberculosis iso-
late takes an additional 2–4 weeks in solid media and 1 week in broth media. 
To ensure rapid diagnosis of M. tuberculosis and DR-TB, laboratories should  
define standard turnaround times, which should be strictly followed. 
6.11  Infection control and biosafety in the laboratory
The relative hazards of infective microorganisms handled in the laboratory 
are classified by WHO according to their risk of causing human disease, the 
potential for laboratory spread and whether effective treatment and prevention 
measures are available (7). Related biosafety levels for laboratories have been 
defined, taking into account the pathogenic agent, the facilities available, and 
the equipment, practices and procedures required to ensure a safe laboratory 
working environment (7).
M. tuberculosis is classified by WHO as a Risk Group 3 laboratory patho-
gen (7). Mycobacteriological culture and DST generate high-concentration 
aerosols requiring biosafety level 3 containment precautions. 
Laboratory standards require the following essential measures to be in place 
and enforced: 
 appropriate and specific administrative controls (including good laboratory 
practice, standard operating procedures and accident management plans);
 appropriate engineering controls functioning adequately as designed;
 personal protective equipment appropriate for the tasks being performed;
 proper waste management procedures;
 proper procedures for general laboratory safety (including physical, electri-
cal and chemical safety).
Biosafety level 3 containment requires the strengthening of laboratory opera-
tions and safety programmes, specifically those related to laboratory design, 
the use of specialized equipment to prevent or contain aerosols and  health 
surveillance of laboratory staff. Published guidelines on biosafety level 3 pre-
cautions should be rigorously followed and expert engineering consultation 
sought when establishing laboratory infrastructure for DST (1, 7). 
Documents you may be interested
Documents you may be interested