mvc view pdf : Add text to pdf file online application SDK utility html wpf windows visual studio 9-11_BP_CRA_Strategy_Web1-part1515

Cost and Results Analysis                                                                                                                          
7
Volume 1—Strategy 
Chapter 2 
Toward a PRIME II  
cost-effectiveness approach  
The objective 
There is considerable demand within PRIME II and 
from clients for tools and technical support to 
analyze the costs and results of alternative PI 
interventions. For each activity a key question  
to ask is: what is the objective of the costing or  
cost-effectiveness exercise? Some examples of 
objectives include: 
•  Policy/advocacy—To persuade a policy-maker to 
decide whether to offer an FP/RH service or 
which cadre(s) of health workers should deliver  
a service.  
•  Programmatic—To aid in determining which 
training approach is best for scaling-up a service 
or which supervision approach is most cost-
effective for achieving a desired result.  
The objective does not necessarily require a 
comparison between alternatives, but may simply 
involve determining unit costs of an activity or 
service as part of a budgeting exercise. The approach 
taken to inform a policy or programmatic decision 
should be consistent with the needs of the specific 
situation and the approach itself should be cost-
effective. Donors and ministries may prefer to invest 
their scarce resources in implementing interventions 
rather than in studying them.   
If existing cost data are adequate, it may not be 
necessary to conduct primary costing or cost-
effectiveness studies, and the additional costs, time 
and human resource requirements associated with 
those studies can be avoided. Adequate cost data may 
be found from the same setting or other relevant 
settings. PRIME II’s Responsive Training and 
Learning Unit speaks of selecting approaches that  
are “not high-tech, but ‘right’-tech”; the Project’s 
Cost and Results Analysis approaches should be 
similarly selected.  
In WHO’s Cost analysis in primary health care: a 
training manual for programme managers (Creese and 
Parker, 1994), the authors’ description of a cost-
effectiveness analysis very much resembles PRIME 
II’s PI approach. It emphasizes definition of the 
objective or desired performance and the perform-
ance gap in quantifiable terms. The authors advise 
that efforts to collect and analyze cost data should be 
distributed roughly in proportion to the relative 
importance of each category. For example, personnel 
costs are frequently a large part of activity costs and, 
therefore, care should be taken to ensure this 
category is as accurate as possible. The relative 
importance of different categories of costs should 
become clearer as each category is reviewed. The 
WHO document provides good explanations of 
various types of costs and offers guidance on how to 
include them in budgeting or costing exercises. If the 
purpose of costing is budgeting as part of a planning 
process, the costs included should be as complete as 
possible. If the purpose is not budgeting, but a cost 
and results, or cost-effectiveness analysis, it may be 
possible to exclude some costs. This approach would 
focus more on the incremental costs associated with 
the subject of the analysis rather than total costs. 
Still, care must be taken in such decisions in order 
not to distort the outcome of the analysis.  
Add text to pdf file online - insert text into PDF content in C#.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
XDoc.PDF for .NET, providing C# demo code for inserting text to PDF file
adding text pdf file; adding a text field to a pdf
Add text to pdf file online - VB.NET PDF insert text library: insert text into PDF content in vb.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Providing Demo Code for Adding and Inserting Text to PDF File Page in VB.NET Program
add text pdf reader; how to add text to a pdf in preview
8
Cost and Results Analysis 
Volume 1—Strategy 
Costing considerations   
Costing can be expensive in terms of time and 
money. Some of the challenges in conducting 
costing studies are defined in this section. Costing 
requires a detailed knowledge of a specific system 
or service and thorough documentation of often 
difficult-to-find information. Facility and pro-
gram budgets can be a starting point for a costing 
study; however, there is often a substantial var-
iance between budgeted and actual expenses. 
Several reasons can account for this, and the list  
in Figure 2 is only representative. In addition,  
an analysis of costs and results should take into 
account non-budget expenses, such as economic 
or opportunity costs of service providers and  
their clients (see Appendix 2 for definitions). 
Accurately reconstructing or estimating costs in the 
absence of good expense information can be 
challenging; however, suggested ways of doing this 
are presented in the Toolkit.  
Another challenge to costing is deciding how to 
allocate resources that are shared among one or more 
activities. Some of the factors for allocating joint or 
shared costs are shown in Table 1. 
If a new service is being offered or scaled-up, the 
costs would include developing materials to train 
service providers, implementing training, equipping 
facilities and/or providers to deliver the service, 
supervision and other direct and indirect costs 
associated with delivering or improving delivery of 
the service. Life cycle costs, such as the costs of 
anticipated follow-up visits and equipment 
maintenance, are important to consider in 
calculating costs to avoid underestimation and 
contribute to sustainability. Sustainability, in this 
case, means both financial viability and capacity to 
continue offering the service. 
If the service or facility is new, the initial capital cost 
or investment will likely be higher than for scaling-
up from an existing service or facility. If a facility or 
provider is already in place and delivering related 
services, it may be useful to focus on the additional 
or incremental costs that would be necessary to offer 
a new service. An additional factor to consider is that 
even if a new service, approach or facility has a 
higher short- to medium-term cost due to the initial 
capital investment, it may still be more cost effective 
in the medium- to long-term. For example, while a 
Responsive Training and Learning (RTL) approach 
such as self-directed learning (SDL) may require 
initial investments that would not be required to 
maintain existing training approaches, the SDL 
approach may be less expensive and produce better 
results over the medium- to long-term. 
Figure 2 
Reasons for budget and expense/result variances 
1. The budget may be accurate and budgeted funds 
received, but implementation is constrained by factors  
such as exchange rate fluctuations, political events,  
natural disasters, epidemics, travel disruptions, weak 
logistical support, etc. This culminates in the budget  
being underspent and results limited, as well as a lack  
of correspondence between the budget, actual expenses 
and expected results. 
2. The budget may be accurate, but funds received are 
less than budgeted, thus constraining implementation and 
results in a similar way as number 1.  
3. The budget may be an underestimate of actual 
requirements, so even if funding received is the amount 
requested, it is less than needed, with similar results as 
numbers 1 and 2. 
4. Priorities of funding sources or stakeholders may 
change during implementation resulting in less funding 
being received than budgeted. (The main difference 
between number 2 and number 4 is that number 2 
assumes no significant change in priorities or plans, 
whereas in number 4 priorities have changed.) 
Table 1 
Dividing costs of shared resources 
Input 
Component that  
determines cost 
Vehicles 
Distance traveled / time used / 
depreciation 
Vehicle operation and 
maintenance 
Distance traveled / time used 
Equipment 
Time used / depreciation 
Building space 
Time used / space used 
Personnel 
Time worked 
Supplies 
Number / weight / volume 
Building operation and 
maintenance 
Time used / space used 
Creese and Parker, 1994 
VB.NET PDF Password Library: add, remove, edit PDF file password
This VB.NET example shows how to add PDF file password with access permission setting. passwordSetting.IsAssemble = True ' Add password to PDF file.
how to insert text in pdf file; how to insert pdf into email text
VB.NET PDF Text Extract Library: extract text content from PDF
With this advanced PDF Add-On, developers are able to extract target text content from source PDF document and save extracted text to other file
adding text to a pdf document acrobat; add text to a pdf document
Cost and Results Analysis                                                                                                                          
9
Volume 1—Strategy 
Table 2 defines and classifies some common  
costing elements. 
For service delivery costing, an important issue is 
how to account for contact (direct labor) vs. non-
contact time of providers with clients, as well as the 
proportion of time other resources such as 
equipment and vehicles are in use. For personnel, 
non-contact time includes room preparation, 
administrative and personal time, as well as non-
service days for meetings, training activities and 
vacation (Levin, McEuen, et al, PHR Project, 1999). 
Decisions must be made about which cost elements 
to include and how to define them. Tools and 
checklists can be helpful to avoid underestimation 
due to the omission of cost elements. In cases where 
cost data for certain categories are insufficient, a 
decision may be made to exclude those data and to 
note the exclusion as a limitation of the study.  
Proxy measures and estimation methods may be 
applied for some cost elements if data quantity or 
quality is inadequate. WHO’s Mother-Baby Costing 
Spreadsheet User Guide addresses issues associated 
with proxy measures and estimation methods in 
comparing the WHO’s Standard Practice Model  
(ideal/preferred practices) with the Current Practice 
Model (optimal local practices) in a given setting 
(WHO, 1998). The WHO document encompasses 
18 interventions, defining their scope and the 
treatment protocols at different levels of the health 
system, and it lists the drugs, supplies and staff time 
required for each service. The advantage of this 
method is that it allows for rapid assessment through 
application of the already-developed instruments.  
In carrying out a study of the costs of essential 
maternal health services in three African countries, 
the Partnerships for Health Reform (PHR) Project 
identified the need to adapt the WHO Standard 
Practice Model to take into account staffing, practice 
and utilization variances in each country. Since 
personnel costs account for a large percentage of 
most service delivery, training or supervision 
activities, the methods used for determining 
allocation of personnel time are important. One of 
the adaptations made by the PHR team was to 
develop a modified method for conducting direct 
observation of health workers as a cost factor rather 
than applying standard assumptions.
7
Such 
adaptations help to account for the gap between 
optimal and actual conditions for delivery of a 
service. This method makes the results of the analysis 
more realistic and accurate, and the recommenda-
tions more feasible. The downside of this method is 
that it is more costly and time-consuming than, for 
example, recall from provider interviews (Levin, 
McEuen, et al, PHR Project, 1999). 
Comparing results from different countries presents 
an additional challenge. Few international standards 
exist to facilitate such comparisons and there is 
7
The Cost Analysis Tool (CAT), developed by PRIME II 
partner EngenderHealth, also provides for direct 
observation of providers to determine time allocations and 
account for practice variances. The Cost Revenue Analysis 
Tool (CORE) developed by MSH similarly measures 
allocation of personnel time and also factors in revenues to 
calculate unit costs and estimate sustainability. 
Table 2 
Classification of costs by inputs 
Recurrent or operating costs 
Personnel (all types): supervisors, health workers, administrators, 
technicians, consultants, casual labor 
Supplies: drugs, vaccines, syringes, small equipment 
Vehicles, operation and maintenance: petrol, diesel, lubricants, 
tires, spare parts, registration, insurance 
Buildings, operation and maintenance: electricity, water, heating, 
fuel, telephone, telex, insurance, cleaning, painting, repairs 
Training: recurrent (e.g., short in-service courses) 
Social mobilization: operating costs 
Other operating costs not included above 
Capital or investment costs 
Vehicles, purchase: bicycles, motorcycles, four-wheel-drive 
vehicles, trucks 
Equipment, purchase: refrigerators, sterilizers, manufacturing 
machinery, scales, and other equipment with a unit cost (price) of 
$100 or more 
Buildings, space, purchase or construction: health centers, 
hospitals, training facilities, administrative offices, storage facilities 
Training, nonrecurrent: training activities for health personnel that 
occur only once or rarely 
Social mobilization, nonrecurrent: social mobilization activities 
(e.g., promotion, publicity campaign) that occur only once or rarely 
Creese and Parker, 1994 
C# PDF File & Page Process Library SDK for C#.net, ASP.NET, MVC
Read: PDF Text Extract; C# Read: PDF Image Extract; C# Write: Insert text into PDF; C# Write: Add Image to PDF; C# Protect: Add Password
adding text pdf files; add text pdf file
C# PDF Text Extract Library: extract text content from PDF file in
How to C#: Extract Text Content from PDF File. Add necessary references: RasterEdge.Imaging.Basic.dll. RasterEdge.Imaging.Basic.Codec.dll.
adding text to a pdf document; how to add text to a pdf file in acrobat
10
Cost and Results Analysis 
Volume 1—Strategy 
debate on whether such standards are feasible. This 
leads to variances in methods, results and interpreta-
tion, and raises questions related to reliability, val-
idity and transparency. These issues are discussed in 
a Reproductive Health Costs Literature Review 
prepared by the POLICY Project (Mumford, et al, 
1998). This review was carried out in part to provide 
more information on the costs of delivering inte-
grated RH services as advocated at the International 
Conference on Population and Development in 
Cairo in 1994. The authors observe that “variations 
in technique [and other factors] may form the basis 
for different estimates for the same intervention.”   
Mumford, et al, describe and contrast “bottom-up” 
costing methods, such as direct observation and 
patient flow analyses, which are useful in establishing 
direct costs of a service delivery or training activity, 
and “top-down” methods based on cost accounting 
and application of standards. “Top-down” methods 
may be more likely to capture indirect costs such as 
overhead, planning and administration and weaker 
in terms of direct activity costs. Neither approach  
is necessarily “better” than the other. Each has its 
strengths and weaknesses and a situation-specific 
combination of methods is likely to yield the  
best result.
8
Efficiency and effectiveness considerations 
Efficiency 
A key concept related to costing is efficiency. In spite 
of examples such as hospitals overloaded with AIDS 
patients in East and Southern Africa, utilization of 
services is low in many developing country health 
systems, particularly at the primary level. The 
reasons for this are varied and complex, but are often 
related to resource constraints and the low quality of 
services. This results in chronic inefficiency and 
contributes to the problem of unmet need for health 
services. Improving efficiency of service delivery and 
implementing PI interventions that support service 
delivery allows facilities to achieve the same results at 
lower cost, freeing-up resources that can potentially 
be invested to obtain higher-level results. In simple 
terms, one can think of efficiency as “doing more 
with the same or less.” In addition to improving 
8
The previously mentioned Mother-Baby Package Costing 
Spreadsheet User Guide and CAT and CORE tools can all 
be considered “bottom-up” approaches. 
efficiency, another financing goal of health sector 
reform is to mobilize additional resources in order to 
“do more with more,” recognizing that health 
systems are also seriously under financed in most 
low- and middle-income countries, even when they 
may operate relatively efficiently.  
The PHR maternal health study team in Africa 
observed that utilization of services can have a 
significant impact on unit costs for services where 
there is low utilization and unused capacity in terms 
of staff, facilities and equipment. Once root causes 
for the performance gaps are identified through 
application of the PI approach, interventions can be 
chosen to increase appropriate utilization and, 
thereby, reduce the unit cost of services. These 
interventions might include: 
1) A public information campaign to stimulate 
demand for health services 
2) Supportive supervision and other means designed 
to increase and publicize quality and improve 
utilization of services 
3) Establishing incentives for providers to increase 
service volume 
4) Improving referral networks.  
In the context of the PRIME II Project, such 
interventions can be assessed in terms of their 
estimated costs and anticipated results in order to 
assist stakeholders in selecting only those that may 
offer the greatest return on investment.  
In Mali, another PHR team observed very low 
utilization rates for FP/RH/PHC services in target 
areas due to lack of awareness of the services, 
concerns about user fees and perceptions of low 
quality. A quasi-experimental approach was taken to 
analyze community perceptions and behaviors and 
expenditure patterns. Based on the results, PHR 
identified and tested alternative ways to address 
equity and ability-to-pay concerns of clients and 
potential clients in order to increase utilization and 
efficiency of services, and address unmet health needs 
(PHR End of Project Report, January 2001). In this 
case, PHR employed a consumer and community 
focus similar to PRIME II’s work with the USAID 
Maximizing Access and Quality (MAQ) Initiative.  
VB.NET PDF insert image library: insert images into PDF in vb.net
try with this sample VB.NET code to add an image As String = Program.RootPath + "\\" 1.pdf" Dim doc New PDFDocument(inputFilePath) ' Get a text manager from
how to insert text box on pdf; add text field to pdf acrobat
VB.NET PDF File Compress Library: Compress reduce PDF size in vb.
Also able to uncompress PDF file in VB.NET programs. Offer flexible and royalty-free developing library license for VB.NET programmers to compress PDF file.
add text to pdf document online; how to add text boxes to pdf
Cost and Results Analysis                                                                                                                          
11
Volume 1—Strategy 
Effectiveness 
Effectiveness can be even more difficult to measure 
than costs, especially at the impact level. PRIME II’s 
Monitoring and Evaluation Model recognizes three 
levels of results: (1) processes and outputs, (2) effects 
and (3) impact. Measuring impact typically requires 
a longer timeframe than measuring process and effect 
results, particularly if the impact is expressed in 
terms of changes in health status. Due to factors such 
as the timeframe of development projects and the 
difficulty of measuring changes in health status, 
projects such as PRIME II generally avoid trying to 
demonstrate direct health status impacts. Process and 
effect results are often used as proxy measures that 
can reasonably be expected to generate health status 
changes. To the extent they are used, such proxy 
indicators should be defined so as to incorporate as 
much as possible the direct link to quality or health 
status. One example of an indicator that clarifies 
direct links is “births attended by trained personnel 
and in which the umbilical cord is handled under 
sterile conditions,” as opposed to “institutional or 
attended births.” 
With either health status impact or intermediate 
results, before (baseline) and after (results or impact) 
data are needed. If data cannot be collected on all 
units or events, which is often the case, a sample or 
samples need to be taken. Samples should be large 
enough to detect any important changes. In 
sampling terms, this is known as “statistical 
significance.” Technical support may be needed to 
help determine sample size for some studies. Since 
many of the steps involved in analyzing costs and 
results involve estimates or assumptions, it may be 
useful to test variations in some of the assumptions 
by modifying values within ranges that might 
reasonably be expected. This is called “sensitivity 
analysis.” Software tools make a sensitivity analysis 
easier to conduct by enabling the user to change 
values in a formula or do “modeling” more easily, 
with automatic recalculation of totals. Sampling is 
also addressed in the Toolkit.  
In the interest of practicality and limiting costs, it is 
preferable to identify results or measures of effective-
ness from existing records, known as secondary data. 
Record-keeping systems may need to be improved so 
that they will meet data needs. If using existing 
records or improving record-keeping systems does 
not seem feasible, special studies requiring collection 
of newly generated data, known as primary data, 
may be warranted. Applications of the PI approach 
typically involve a mix of both primary and second-
ary data. Special studies or primary data collection 
are more likely to be needed when quality of services 
or client-provider interaction is being examined, 
since data on these areas are less routinely collected.  
There is a lack of consensus on which denominators 
to use to compare cost-effectiveness across health and 
PI interventions. Couple Years of Protection (CYP) 
is a widely used (but also controversial) measure of 
effectiveness for contraceptive methods that is often 
promoted by donor organizations. New indicators 
are needed on the broader range of FP/RH interven-
tions and efforts to improve FP/RH provider perfor-
mance. The state-of-the-art strategies, guidelines, 
indicators and better practices related to PRIME II 
technical leadership areas (TLAs) and sub-areas are 
important to consider as we determine results 
measures and denominators for Cost and Results 
Analysis ratios. These approaches should consider 
issues related to access, quality and integration of 
services, political and other factors, and possibly 
include methods for weighing these factors to arrive 
at a composite measure of improved performance. PI 
practitioners should strive to develop results or 
improved performance indicators that are descriptive 
and detailed enough to address the quality of an 
activity and how it was accomplished, as well as 
simply showing that it was completed. 
Figure 3 juxtaposes the stages in PI and Monitoring 
and Evaluation with Cost and Results Analysis to 
illustrate how they relate to each other. 
VB.NET PDF File Split Library: Split, seperate PDF into multiple
page PDF document file to one-page PDF files or they can separate source PDF file to smaller VB.NET PDF Splitting & Disassembling DLLs. Add necessary references
add text box to pdf file; how to add text to a pdf document using acrobat
C# PDF File Split Library: Split, seperate PDF into multiple files
page of your defined page number which starts from 0. For example, your original PDF file contains 4 pages. C# DLLs: Split PDF Document. Add necessary references
add text to pdf without acrobat; adding text fields to pdf acrobat
12
Cost and Results Analysis 
Volume 1—Strategy 
Figure 3 
Relationship between PI stages, M&E stages 
and Cost and Results Analysis 
PI stages 
Getting 
project 
agreement 
PNA and root cause 
analysis/selection of 
interventions 
Design and 
development  
of interventions 
Implementation (including 
monitoring) 
Project evaluation 
Monitoring 
and 
Evaluation 
stages 
Country situation and baseline  
(diagnosis and needs assessment) 
Inputs 
Processes 
Outputs 
Effects 
Impact 
Cost and 
Results 
Analysis  
Costing-----------------------------→|←------------------------------------Results 
Cost and Results Analysis 
VB.NET PDF File Merge Library: Merge, append PDF files in vb.net
by directly tagging the second PDF file to the target one, this PDF file merge function VB.NET Project: DLLs for Merging PDF Documents. Add necessary references
adding text to a pdf in preview; add text to pdf file online
C# PDF Password Library: add, remove, edit PDF file password in C#
in C#.NET framework. Support to add password to PDF document online or in C#.NET WinForms for PDF file protection. Able to create a
how to insert text box in pdf; adding text to a pdf in reader
Cost and Results Analysis                                                                                                                          
13
Volume 1—Strategy 
Chapter 3 
Linking Cost and Results  
Introduction   
The term “cost-effectiveness analysis” is often used 
generically when speaking of the analysis of costs and 
results of activities. Referring again to Figure 3 for 
illustrative purposes, “Costing” helps analyze the In-
puts and Processes shown in the row of Monitoring 
and Evaluation stages; “Cost and Results Analysis” 
then links costs with “Results” over the Outputs, 
Effects and Impact stages, mostly focusing on 
Outputs and Effects.  
Cost-benefit, cost-effectiveness, cost-utility analysis and 
return on investment are all terms that could apply to 
a PI process and assessment of PI interventions, 
depending on the situation and alternatives being 
considered. Each of these terms has a specific 
meaning and therefore the terms should not be used 
interchangeably. The four cost and result analysis 
terms are briefly discussed here due to their central 
relevance to this strategy. A glossary of costing and 
health finance terms is found in Appendix 2.
9
In cost-benefit analysis (CBA), neither the cost nor the 
benefit variable is fixed, and the benefit variable 
(numerator) and cost (denominator) are both is 
expressed in monetary terms. CBA thus compares 
the monetary cost and monetary benefit of 
alternatives, typically in the form of a benefits-to-
costs ratio. The term CBA is often used in describing 
analyses that would more correctly be classified as 
cost-effectiveness analysis (CEA) or cost-utility 
analysis (CUA)—see the following definitions and 
examples for these terms. Put simply, a CBA aids in 
deciding whether a particular activity is worth doing 
at all (i.e., whether the cost of the activity is at least 
offset by its savings or financial gain). For example, if 
a performance improvement activity had benefits of 
$60,000 and costs of $20,000, the CBA or benefit-
to-cost ratio (BCR) would be as follows: 
9 The Glossary of Costing and Health Finance Terms is an 
abridged version of a “Health Reform Glossary” produced 
by the USAID Partnerships for Health Reform (PHR) 
Project. The definitions on this page vary slightly from the 
CBA and CEA definitions shown in the Glossary. 
BCR = program benefits
= $60,000
program costs      $20,000 
= 3, or 3 to 1 
In this example, the net benefits of the activity are 
$40,000 ($60,000-$20,000). This same example will 
be used to illustrate the following return on 
investment (ROI) example. 
Cost-effectiveness analysis (CEA) is applied to 
determine the costs and effectiveness of alternative 
ways of achieving the same objective. A cost-
effectiveness ratio is expressed as cost divided by unit 
of effectiveness for each alternative intervention. The 
result or effectiveness value is not expressed in 
monetary terms, but in units of results. An example 
from child health might be “cost per fully 
immunized child.”   
CEA can help to identify the most efficient way of 
achieving a specific objective. CEA gives guidance on 
how to use funds most efficiently when a specified 
output (or “desired performance” in PI terms) must 
be achieved. For example, if a ministry of health 
wants to know which of two training and learner 
support approaches will contribute the most to 
improved provider performance, they can test the 
two approaches and collect cost and results data. 
Approach A costs $50,000 and results in 50 
providers performing to standard one year later. 
Approach B also costs $50,000, but results in only 
40 providers performing to standard one year later. 
The CEA for each approach would be as follows: 
CEA for Approach A = program costs
= $50,000
units of results        50 
= $1,000 per provider 
performing to 
standard 
CEA for Approach B = program costs
= $50,000
units of results         40 
= $1,250 per provider 
performing to 
standard 
The CEA shows Approach A to be the more 
effective, costing $250 less than Approach B for each 
provider performing to standard. Approaches A and 
B could also be assessed prospectively in the context 
14
Cost and Results Analysis 
Volume 1—Strategy 
of applying the PI approach. To do this would re-
quire analyzing the estimated rather than actual costs 
of each approach, along with the estimated results. 
Cost-utility analysis (CUA) compares the cost of 
alternatives with the subjectively determined ratings 
(benefits or effectiveness) of those alternatives. CUA 
may be used when effectiveness cannot be objectively 
measured due to lack of data, lack of resources for 
special studies, or other factors such as time con-
straints. An alternative form of CUA applies the 
concepts of Disability Adjusted Life Years (DALYs) 
or Quality Adjusted Life Years (QALYs), developed 
by the World Bank and others in the 1990s, in 
attempting to provide more objective denominators, 
particularly for sector-level analysis and policy 
support. DALYs and QALYs apply population-based 
formulas to estimate years-of-life-saved, with weight-
ing for quality-of-life factors such as disability, in 
measuring the impact of alternative health interven-
tions. (See the Glossary in Appendix 2 for definitions 
of these terms.) 
A recent publication, Development of WHO 
Guidelines on Generalised Cost-Effectiveness Analysis, 
discusses issues related to application of CEA as a 
tool to aid in allocating a fixed health budget 
between health interventions in such a way as to 
maximize health in a society. This concept is referred 
to as “sectoral cost-effectiveness analysis” (Murray, 
Evans, Acharya, Baltussen, 1999). For example, 
where “lives saved” is the desired result, an analysis 
might show that more lives would be saved by 
devoting most of a country’s health budget to 
preventive measures such as expanding potable water 
supplies and reducing incidence of malaria than by 
applying those same resources to another mix of 
activities. For a variety of reasons, these sorts of 
analyses have not been performed in many countries; 
when they have, applying the results is complicated. 
For example, although more lives might be saved by 
expanding potable water and reducing incidence of 
malaria, there is a humanitarian imperative to 
prevent childhood communicable diseases and treat 
victims of illnesses and accidents. Thus, while the 
results of a “sectoral cost-effectiveness analysis” may 
provide valuable planning information, those results 
must be weighed against other considerations in 
making resource allocation decisions. 
Return on investment (ROI) is similar to and based 
upon a benefit-to-cost ratio in a CBA, where both 
benefits and costs are shown as monetary values, 
except that ROI is expressed as a percentage. Using 
the example where program benefits are $60,000  
and program costs are $20,000, ROI is calculated  
as follows: 
ROI (%) = net program benefits
 100  
program costs 
= $60,000 - $20,000
x  100  
$20,000 
= 2
x 100 = 200% 
Note: Net program benefits = program benefits – 
program costs 
The example shows that the activity being evaluated 
has a 200% return on investment. 
Figure 4 
A cost-effectiveness analysis  
of PI approaches in Indonesia 
Operations research results from the Quality 
Assurance Project demonstrate the cost-effectiveness 
of alternative approaches for improving client-provider 
interaction (CPI) among clinic-based FP service 
providers in Indonesia. The study compares the cost-
effectiveness of combinations of training, training + 
self-assessment, and training + self-assessment + 
peer review to improve performance. It measures 
direct and opportunity costs to providers for the 
combinations of interventions and uses average 
number of utterances per counseling session at 
baseline and follow-up as the primary impact indicator, 
with analysis also on the type and quality of utterance. 
The cost and effectiveness data are combined to give 
a cost-effectiveness ratio for the percent gain in utter-
ances per dollar of cost. This result is provided for two 
categories of utterance: facilitative communication and 
provision of medical and family planning information. 
Kim, Putjuk, Kois and Basuki, 2000 
Cost and Results Analysis                                                                                                                          
15
Volume 1—Strategy 
Definition and data issues 
As noted earlier, a key constraint in costing 
alternative PI and other training and learning 
approaches in international settings is the quantity 
and quality of cost- and results-related information. 
In the context of specific countries where PRIME II 
works and in close collaboration with in-country 
teams, PRIME II develops and applies instruments 
and checklists to assess the availability of financial 
information for conducting cost and cost-
effectiveness analyses, and for defining and 
measuring results. PRIME II’s Performance 
Monitoring Plan (PMP) provides a framework of 
indicators and targets for measuring results, with 
accompanying guidance on collecting and analyzing 
data for reporting. Tools developed for costing and 
Cost and Results Analysis help link costing elements 
with the PMP and other PRIME II program 
planning and results reporting at the country and 
regional levels. 
PRIME II’s Cost and Results Analysis strategy and 
tools consider “life cycle” costs, including financial 
and opportunity costs to providers and clients where 
relevant, to ensure that PI interventions are sustain-
able. “Life cycle” costs refer to the costs likely to be 
incurred over the full period of implementing an 
activity. Omission of “life cycle” costs can lead to 
underestimation of costs and distort the results of a 
cost-effectiveness analysis.  
Decisions must be made on a case-by-case basis as to 
whether to include capital costs, such as the purchase 
of equipment, and how to measure and allocate 
personnel costs for a costing or cost-effectiveness 
study (Dmytraczenko, Levin, et al, 1999). In 
measuring personnel time and associated costs, direct 
observation is generally preferable to provider recall 
as a data collection method. In cases where there is 
unused capacity of facilities, equipment and/or 
personnel, a study may choose to focus only on 
incremental costs of interventions being compared. 
This approach is based on the rationale that the 
unused capacity costs are already incurred or “sunk” 
costs. Omitting the “sunk” costs of unused capacity 
would not be appropriate in a situation where 
elimination or conversion to alternative use of the 
unused capacity resources is being considered. 
From the perspective of our host-country counter-
parts/clients, costs of PRIME II technical support are 
generally not considered in such analyses, as these 
inputs are donor-supported, time-limited and not 
sustainable by host countries. This is not to say that 
other factors related to the need for and cost of 
technical support should not be considered, simply 
that considering the cost of international technical 
support may not be useful to counterparts in 
informing decisions, even though its availability is 
valuable or necessary. An alternative might be to 
make budgetary allowance for a transition from 
international to local technical support, if required. 
A critical step in any cost-effectiveness analysis is the 
preparation of a checklist(s) of data to be collected 
and the sources from which it should be obtained. 
Definitions, instruments and methods need to be 
feasible and compatible with counterpart institution 
capacities and systems, and with PRIME II capacities 
and resources. Considerable care must be taken in 
adapting models and tools so that local conditions, 
practices and data are taken into account. 
An alternative term to cost-benefit analysis  
or cost-effectiveness analysis  
CBA and CEA are scientific methodologies requiring 
a degree of rigor in data collection and comparison. 
CEA encompasses data issues such as study design, 
sample size, statistical significance and confidence 
levels, and other adequacy measures in order to 
establish causality between an intervention and  
an outcome. This entails the use of pilot and  
control groups and other measures that may  
not always be feasible.  
In certain instances it may be more realistic to 
conduct a Cost and Results Analysis that serves the 
same objective as CBA or CEA, but that takes into 
account factors such as data limitations, overall 
objectives and time and resource constraints. A Cost 
and Results Analysis associated with a given 
performance objective can serve the same decision 
support purposes as more rigorous CEA. This is not 
to say that CEA or CBA should not still be pursued 
when possible. The point is that CEA may be seen at 
one side of a decision support continuum where time 
and resource investments are high, and that adequate 
decision support results may be obtained at other 
points along the continuum. It is useful to consider 
the Pareto Rule, also known as the 80/20 rule, a rule 
of thumb that postulates that 80 percent of resources 
are utilized in activities that produce only 20 percent 
of the output or results (see Appendices). As applied 
16
Cost and Results Analysis 
Volume 1—Strategy 
to costing, the 80/20 rule suggests that effort should 
focus on those components that have the greatest 
impact on resource use and/or are programmatically  
possible to change.   
An analysis of the community pneumonia volunteer 
program in Honduras by the PHR Project illustrates 
a case in which a decision was made to conduct a 
cost and effectiveness study (or Cost and Results 
Analysis) instead of a CEA (Perdomo and Holley, 
1998). Despite a rigorous CEA study design, the 
authors encountered recording errors related to the 
functional literacy of the volunteers, inadequacy of 
cost accounting systems, and issues related to sample 
size and incomplete reporting from health areas and 
facilities. These factors caused the team to reclassify  
the work from a CEA to a study of cost and 
effectiveness. The study still produced valuable 
results, documenting the costs and effectiveness of 
the program, ways to improve it, and financial 
requirements for expanding it. PRIME II seeks 
similar information from its cost and results  
analyses, whether they are prospective, as may  
occur in a PNA, or retrospective, as in an end  
of activity evaluation. 
Documents you may be interested
Documents you may be interested