mvc view to pdf itextsharp : Adding text to pdf in preview Library application component asp.net windows html mvc 92015006315-part1585

137 
7.2.4  Gait analysis for functional recovery 
Rats  with  ACLR  and  ipsilateral  flexor  tendon  donor  site  injury  with  weekly 
intra-articular injections (from 2
nd
to 5
th
week post operation) significantly idled the 
injured limb during walking at 6 week and 12 week post operation (Figure 7.14). As 
compared to pre-injury levels, target print ratio (TPR) (p=0.006) (Figure 7.14B), 
swing duration ratio (SWR) (p<0.001) (Figure 7.14C) and Limb Idleness index (LII) 
(p<0.001) (Figure 7.14D) were significantly altered, but the temporal changes in 
anchor print ratio (APR) (p=0.702) (Figure 7.14A) were not significant. There were 
no significant differences among experimental groups in all gait parameters (p=0.576, 
0.726, 0.896, 0.597 for APR, TPR, SWR and LII respectively). At 6 weeks post 
operation, 30% of rats in each group got LII larger than 1.3. At 12 weeks post injury, 
percentages of LII>1.3 in saline, 0.3 mg/ml and 3 mg/ml GHK-Cu groups were 30%, 
30%  and  50%  respectively  but  the  difference  was  not  statically  significant 
(Likelihood Ratio test, p=0.477). 
7.3  Chapter summary 
We  found  that  biological  modulation  of  early  healing  stages  in  ACLR  by 
intra-operative  vitamin  C  irrigation  could  promote  graft  healing  as  shown  by 
improvement in restoration of A-P knee laxity at 6 week post operation. However, 
the positive effects were only observed in low dose (3 mg/ml) vitamin C irrigation 
solution. Moreover, biological modulation by post-operative intra-articular injection 
of GHK-Cu  also  showed  positive  effects  on  tissue  remodeling  of  the  graft  and 
improved restoration of A-P knee laxity at 6 week post operation, but the treatment 
effect became in significant at 12 week post operation after cessation of GHK-Cu 
supplementation at 5 week post operation. 
The  results  of section 7.1   and section 7.2  have  been  submitted  as  conference 
abstracts and peer-reviewed journals. (Appendix IV) 
Adding text to pdf in preview - insert text into PDF content in C#.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
XDoc.PDF for .NET, providing C# demo code for inserting text to PDF file
adding text box to pdf; add text box in pdf document
Adding text to pdf in preview - VB.NET PDF insert text library: insert text into PDF content in vb.net, ASP.NET, MVC, Ajax, WinForms, WPF
Providing Demo Code for Adding and Inserting Text to PDF File Page in VB.NET Program
how to add text boxes to pdf; how to add text to pdf file with reader
138 
Chapter 8   
Discussion 
8.1  Validity of animal model and outcome measure 
8.1.1 Determination of initial graft tension for ACLR in a rat model 
In this part of study, it is shown that higher initial graft tensioning is more favorable 
for graft healing in ACLR using free tendon graft. An initial graft tension of 6 N has 
been tried but the fixation failed at periosteum suture, thus 4 N initial graft tensioning 
was used in the subsequent investigations of biological modulation in ACLR. Our 
findings echoed previous animal studies using BPTB grafts in the ways that higher 
initial tensioning was beneficial [186] and that the effect of initial tensioning was 
diminished at later healing stages as compared to time zero [187]. However, our 
finding is contrary to a study in dog ACLR model [188]. As bilateral operation with 
different  graft  tensions  on  each  limb  was  performed  in  this  study  [188],  a 
compensatory  redistribution  of  loading  may  confound  the  results.  Moreover,  as 
compared to the studies in rat (4 N), rabbit (17.5 N) and goat (35 N), the graft tension 
used in the dog model (39 N) might be too high even accounting for the size of the 
animal,  which may hamper normal tissue remodeling  [189]  and cause excessive 
tibial femoral compressive force [190]. The present study showed that severe graft 
degeneration at the intra-articular mid-substance may contribute to the lower knee 
stiffness at 2 weeks post-operation. As graft degradation is presumably mediated by 
infiltrating healing cells, we speculate that the tension-induced changes in collagen 
fibrillar ultrastructure [191] and the tissue reorganization associated with Poisson 
contraction [192] may retard the infiltration of healing cells and better preserve graft 
integrity. At 6 weeks post-operation, significant graft remodeling (ligamentization) 
was  initiated  and  the  effect  of  initial  graft  tensioning  became  insignificant.  It 
suggests  that  graft  tensioning  may  only  affect  early  stages  of  graft  healing.  In 
C# PDF insert image Library: insert images into PDF in C#.net, ASP
viewer component supports inserting image to PDF in preview without adobe this technical problem, we provide this C#.NET PDF image adding control, XDoc
add text to pdf acrobat; how to add text fields to a pdf document
C# PDF Page Insert Library: insert pages into PDF file in C#.net
applications. Support adding and inserting one or multiple pages to existing PDF document. Forms. Ability to add PDF page number in preview. Offer
how to add text to pdf document; add text pdf reader
139 
contrast to previous animal studies which used bone
patellar tendon
bone (BPTB) 
grafts, this study investigates the effect of graft tension on interface healing in ACLR 
using free tendon graft. Initial graft tensioning appeared to affect the graft-to-bone 
interactions, and adverse peri-graft bone changes such as tunnel enlargement may 
negatively affect the strength of graft-to-bone attachment in ACLR [193]. Though 
the small size of rat may cause some technical difficulties on the precision of the 
surgical procedures, rat model of ACLR was still used by other researchers [194]. In 
our  study,  the  variations  of  failure  parameters  and  laxity  measures  were  not 
particularly large as compared to ACLR studies in larger animals [187, 189]. Our 
choice of graft tension (2 or 4 N) corresponded to 5
10 % of ultimate strength of rat 
ACL (~40 N), which is similar to the range used in clinical practice (80
150 N) [195] 
that corresponded to 4
7 % of intact human ACL (2,160 N) [196]. In our study, the 
measurement of A-P knee laxity entailed larger random variations as compared to the 
knee stiffness data, probably due to the variations in defining neutral position in knee 
laxity test. Further improvement in standardization of the neutral position will be 
favorable, thus the knee laxity test was modified and applied in the study of the 
effect of GHK-Cu. Although 6 weeks in adult rat was roughly equivalent to 4 years 
in human [197], knee laxity was not completely restored at 6 weeks post operation. 
The time frame in this study may be similar to the follow-up period in previous 
clinical studies of graft  pre-tensioning [198-200], but a longer follow-up may be 
necessary for studies of ligamentization and chondral lesions. 
8.1.2 Histological evaluation of the temporal changes in graft healing in the 
rat model of ACLR 
As compared to previous studies (animal studies included in systematic review in 
Chapter 3) on ACLR, the present study adapted a histological sectioning method that 
was more standardized. Previous studies mainly employed transverse or longitudinal 
C# Create PDF Library SDK to convert PDF from other file formats
C#.NET using this PDF document creating toolkit, if you need to add some text and draw Besides, using this PDF document metadata adding control, you
adding text to pdf online; how to add text to a pdf document
C# TIFF: TIFF Editor SDK to Read & Manipulate TIFF File Using C#.
Easy to generate image thumbnail or preview for Tiff 1. Support embedding, removing, adding and updating ICCProfile. 2. Render text to text, PDF, or Word file.
add text pdf acrobat professional; adding text pdf file
140 
sections of the  bone tunnels,  which involved visual  identification of tunnel exits 
during trimming of samples before embedding. It may be subject to larger variations 
and more sectioning works would be needed. With sagittal section of the whole knee 
segment, histological  examination  of defined  region  of  interests  (femoral tunnel, 
tibial tunnel and intra-articular mid-substance) could be identified with the help of 
other anatomical landmarks. It is possible to examine changes in other intra-articular 
tissues such as meniscus, articular cartilage, PCL and ACL remnant; so that the effect 
of biological modulation was better evaluated. Moreover, the variations of tunnel 
placement could also be visualized in the sagittal sections. In the present studies with 
rat ACLR model, it appeared that the position of tibial tunnel were consistent but the 
extra-articular exit of the femoral tunnel subjected to larger variation, as drill guide is 
not available for small animal surgery. It might be a major source of intra-group 
variations. 
Histological examination showed that graft degeneration started at the first week post 
operation, it supported that biological modulation to reduce graft degeneration should 
be applied as early as possible; thus intra-operative supplementation of bioactive 
agents would be a proper strategy. Although autogenic tendon grafts were used, cell 
viability in the graft was low and the graft remained hypocellular in the first week 
post operation. Cell recruitment [68] is regarded to initiate the healing process but 
cell repopulation into the dense collagenous matrix in the tendon graft also sacrifice 
the structural integrity. The healing cells recruited into graft-tunnel interface may be 
originated  from  bone  marrow  while  the  cell  infiltration  in  the  intra-articular 
mid-substance was probably derived from synovial origin [201]. As cell recruitment 
started at day 7 post operation, biological modulation that affect cell activities or cell 
recruitment  should  be  delivered  or  remain  active  at  this  time  point.  Thus 
intra-operative delivery of biologics  intended to  modulate  inherent  cell  activities 
VB.NET PDF insert image library: insert images into PDF in vb.net
smart and mature PDF image adding component of As String = Program.RootPath + "\\" 1.pdf" Dim doc New PDFDocument(inputFilePath) ' Get a text manager from
adding text to a pdf in acrobat; add text pdf file acrobat
C# PowerPoint - Insert Blank PowerPoint Page in C#.NET
This C# .NET PowerPoint document page inserting & adding component from RasterEdge is written in managed C# code and designed particularly for .NET class
adding text to pdf form; adding text to pdf in preview
141 
should  consider  controlled  drug  delivery  that  last  for  more  than  1  weeks  post 
operation. In the present study, vitamin C was supplemented intra-operatively which 
may only act only the initiating events of graft healing in the first week; GHK-Cu 
was  used  to  boost  up  cell  activities  for  matrix  remodeling,  thus  repeated 
intra-articular injections were given after 1 week post operation in  order to keep 
biological stimulation on the healing cells recruited to the tendon graft. 
At the tunnel graft interface, the extent of graft incorporation and graft degeneration 
were probably interacting in a reciprocal manner: if the graft remained intact, only 
minimal graft incorporation would be possible by exposing the collagen fibres from 
the graft surface for anchorage into bone (Figure 8.1). Extensive graft incorporation 
inevitably involved loosening/restructuring of collagen fibres on the graft surface. 
Because  the  collagen  fibre  runs  in  parallel  in  the  tendon  graft,  successful  graft 
incorporation  between  graft  surface  and  tunnel  wall  would  lead  to  the  need  of 
incorporation of the next deeper layers of collagen fibres inside the graft. Therefore, 
tunnel closure caused by mineralization of the bone graft junction would create “new” 
tunnel graft interface that needs further graft incorporation. It may probably explain 
why we observed poor graft incorporation at day 84 as compared to day 42 post 
operation. Quality of bone healing was also essential for graft incorporation as tunnel 
enlargement would prevent graft incorporation. A bony shell was observed at the 
tunnel graft interface at longer time points (day 42, 84), in which tunnel closure was 
achieved by mineralization at graft-tunnel interface. Ligamentization was observed 
as regain of structural integrity of graft at longer time point (day 84). In summary, 
histological examination showed that the remodeling process was still ongoing up to 
day 84 post operation in the rat model. In order to attain good healing outcomes such 
as stable graft anchorage and mechanically strong graft mid-substance, there is room 
for further improvement by biological augmentation. 
C# Word - Insert Blank Word Page in C#.NET
This C# .NET Word document page inserting & adding component from RasterEdge is written in managed C# code and designed particularly for .NET class applications
how to insert text into a pdf using reader; add text field to pdf acrobat
C# PowerPoint - How to Process PowerPoint
slides/pages in the simplest procedures, for instance, using online clear C# methods to add, insert or delete any specific PowerPoint slide, adding & burning
how to add text boxes to pdf; how to enter text in pdf file
142 
8.1.3 Establishment of gait analysis to monitor functional deficit related to 
ACL deficiency 
The results of this section of the PhD Study showed that Limb idleness index (LII) is 
useful to  reveal OA-related pain in ACLT  destabilized  knees.  The  coefficient of 
variation for LII is 13.3%, indicating acceptable reliability of the measurement. LII is 
Figure 8.1 
Diagrammatic  presentation  of  graft-tunnel  interaction  with 
(A)  transverse  and  (B)  longitudinal  section,  showing  the 
collagen fibre incorporation into bone at the graft surface but 
not for the collagen fibres inside the graft. Insertion of collagen 
fibres into bone requires disruption of collagen fibres on the 
graft  surface  (C),  while  mineralization  of  the  graft-to-bone 
insertion may lead to tunnel closure (D), but another round of 
incorporation  of  deep  collagen  fibres  inside  the  graft  was 
necessary to maintain stable anchorage. 
143 
in essence a measure of symmetry in walking gait. LII> 1 means that the target limb 
was idled; in  contrast,  LII < 1  reflects less activity  in the contralateral limb. At 
pre-injury time point (n=18), the mean LII was 0.97 with a range of 0.75-1.20. In the 
reversal test with buprenorphine injection, all rats with LII 
1.20 were responsive to 
analgesic treatment, indicating limb idleness on the target sides was associated with 
pain. On the contrary, one rat from Sham group (Rat59) with LII 
0.75 indicated 
significant  limb  idling  on  the  contralateral  side.  Rat59  also  responded  to 
buprenorphine in a reversed way as compared to other painful cases in target limbs 
(Figure 6.12). Examination on histological samples from Rat59 showed that the 
OARSI  score  in  contralateral  side  (4.5)  was  higher  than  the  target  side  (1).  It 
indicates that Rat59 may experience pain associated with osteoarthritic changes on 
the contralateral side. These observations suggest that LII is sensitive to detect the 
relative mechanical allodynia of target and contralateral sides. Thus it is necessary to 
consider both target and contralateral sides when we examine the relationship of LII 
and  OA  changes.  The  significant  correlation  between  LII  and  the  difference  of 
OARSI scores (target to contralateral sides) supports that LII is capable of detecting 
the  relative  severity  of  OA  changes  in  both  knees  in  rat  model  with  ACL 
insufficiencies.   
This is the first study measuring OA pain in a ACLT animal model with a long 
follow-up (6 months), while all previous animal studies of OA pain were carried out 
in a relatively shorter duration (maximum follow-up ranging from 2 weeks [202] to 
10 weeks [203]). In those studies with shorter follow-up time, pain due to acute joint 
inflammation rather than chronic arthritic changes was measured [204]. On the other 
hand, as compared to previous studies on rat ACLT model of post-traumatic knee 
OA [205, 206], our data showed a slower development of OA (symptomatic at 6 
144 
months post operation), which might be due to the use of female rats (221.5±11.9 g 
at  pre-injury  and  286.4±23.0g at  6 months  post-operation), as heavier  and  more 
active male rats (around 300 g at 8 weeks old) are used in previous studies [206]. Yet 
we  also  detected  similar  cartilage  degeneration  [205,  206].  With  such  a  long 
follow-up time, some spontaneous OA [207] were observed in the un-traumatized 
knees. The observed outcomes in ACLT group were probably contributed by both 
post-traumatic and primary OA. The significant intra-group variations in our data 
may  affect  the  detection  of  between-subject  group  differences.  However,  these 
variations helped to explore the relationship of the painful responses as detected by 
gait  adaptation  and  the  osteoarthritic  changes  as  revealed  by  histology.  The 
correlation of LII to OARSI scores suggested that the gait adaptation to pain was 
associated with the OA-specific joint  degeneration,  with an  outlier which is also 
explainable by the co-existence of OA and tendon calcification (Rat48). As abnormal 
LII was responsive to buprenorphine treatment, the use of LII in ACLT rat model 
may be helpful for evaluation of the effect of biological modulation in ACLR, since 
knee pain is also an important outcome measure in clinical evaluation of recovery in 
ACLR. 
Gait analysis has been used to measure this movement-evoked pain in OA using 
Catwalk  system  [208].  All  the  built-in  gait  parameters  did  not  show  significant 
association with OA pain except for the percentage of ipsilateral paw intensity at 
standing, which is similar to the calculation of anchor print ratio and target print ratio 
in this study. We calculated mean integrated paw print intensity to estimate the extent 
of  limb  loading  during  ambulation,  which  might  be  more  representative  than 
maximum or mean print intensities at any time point during the stance phase (built-in 
gait parameters). As limb idleness can also result from decreasing time of loading 
(increasing paw elevation time) in addition to reducing loading during stance phase, 
145 
LII presents a new parameter that integrates both mechanisms to avoid mechanical 
allodynia. The three component ratios of LII are chosen because they represent three 
different aspects to idle a target limb during walking, thus LII would be able to detect 
“limb idleness” when only one of these ratios was increased. For example, 
Rat 53 
would be regar
ded as “no change in limb idleness” if we accessed anchor print ratio 
and swing duration ratio; but with a higher target print ratio, we concluded that Rat53 
also experienced limb idleness on target limb at 6 month post injury as revealed by 
LII (Figure 6.11), which also responded to buprenorphine treatment (Figure 6.12). 
Alternatively, false-positive 
cases of “limb idleness” detected by single ratio could be 
excluded when other ratios were changed in different directions. For example, Rat55 
got a high target print ratio but a low swing duration ratio, thus it would be difficult 
to judge whether Rat55 was idling its target limb if we only based on single ratio. By 
combining these component ratios to yield LII, Rat55 was still within the normal 
range and it did not respond to buprenorphine treatment (Figure 6.12). This may 
explain  why individual component  ratios cannot detect  the  group difference at 6 
month post injury in contrast to LII, because the rats in one group may not use the 
same strategy to achieve limb idleness. Nevertheless, individual ratios should still be 
presented  along with LII in the gait pattern analysis to measure OA-related pain 
development in the ACLT model. If there is a switch of limb idling strategies or 
compensatory changes, evaluations on individual ratios and LII will provide more 
information.   
With the development and validation of animal gait analysis to monitor functional 
deficit  as  reflected  by  gait asymmetry  during walking, this method  was used to 
evaluate  functional  recovery after ACLR in a rat model  as post-traumatic OA is 
probably associated with ACL injury [145]. 
146 
8.2  Possible mechanisms of treatment effects   
8.2.1  Effect of vitamin C irrigation saline on ACLR 
Our  results  show that  intra-operative  supplementation  of  low  dose  vitamin  C  at 
3mg/ml effectively improves graft integrity and A-P knee laxity, but the ultimate load 
of the femur-graft-tibia complex was not improved. It is possible that vitamin C 
modulated  cell  recruitment  at  early  time  points,  safeguarded  graft  integrity  and 
reduced loss in graft tension. However, the actual mechanisms of the effectiveness of 
vitamin C irrigation still need further exploration. Vitamin C irrigation significantly 
reduced serum CRP levels at day 1 post operation at all tested doses, indicating that 
the  extent  of  post-operative  inflammation  was  suppressed.  However,  it  may  not 
sufficiently account for the observed effects of vitamin C irrigation on ACLR, as the 
beneficial effect of vitamin C irrigation on ACLR was only observed in low dose (3 
mg/ml). Our previous report [160] also showed that higher doses of vitamin C did 
not exert positive effects on healing outcomes on tendon adhesion despite oxidative 
stress was antagonized. We speculated that abolishment of reactive oxygen species 
(ROS) does not guarantee a better healing outcome, because ROS is still necessary 
for  normal  function  of  healing  responses.  This  speculation  is  supported  by  the 
observation that overexpression of antioxidant enzymes (catalase) and application of 
high  dose  antioxidants  (such  as  N-acetylcysteine)  to  wound  may  impair  wound 
healing [209] and angiogenesis [210, 211]. There is no significant difference in gait 
patterns among different experimental groups at 6 week post ACL reconstruction, 
indicating that the observed differences in knee laxity did not affect limb functions in 
walking. However, increased percentage of highly asymmetric walking gait (with 
LII>1.3)  may  suggest  some  side  effects  associated  with  higher  dose  vitamin  C 
irrigation.  Application  of  vitamin  C  or  antioxidant  treatment  to  promote 
post-operative  functional  recovery may  need further investigation  on safety  dose 
Documents you may be interested
Documents you may be interested