292
A43
Section Six: Annexes
GBVIMS Standard Initial Intake/Initial Assessment Form
CONFIDENTIAL
INTAKE & INITIAL ASSESSMENT FORM
Instructions
1
1-Form must be filled out by a case manager, health practitioner or social worker.
2-Attach additional pages with continued narrative, if needed.
3-Note that questions followed by an asterisk
*
must be answered and should always remain on the form, as 
they are essential for populating the database that tabulates the data collected through this form.  Those that 
are unmarked are customizable to your context and may be removed from this form if not necessary for your 
programme.
Case Number / Incident ID
*
:
Date of interview 
(day/month/year)
*
:
Date of incident 
(day/month/
year)
*
:
Name of interviewer / interviewer code:
  Reported by the survivor
*
  Reported by someone other than the survivor*
1-Referral Type
Was this client referred to you from somewhere or by someone else?
*
   No  
  Yes 
If ‘Yes’ to the above question, from which of the following was the client referred?
*
(select one)
  Health/Medical Services
  Psychosocial/Counselling Services
  Police/Other Security Actor
  Legal Services
  Livelihood Programme
  Teacher/School Official
  Community or Camp Leader
  Safe House/Shelter
  Other Humanitarian or Development Actor
  Other Government Service
  Other (specify) _________________________________
If there was no referral, how did your client find you:
2-Survivor Information
Survivor Privacy Code:
Age:
Date of Birth
*
(day/month/year)
:
Tribe:
Sex
*
:         Female           Mal
e
Country of Origin (Nationality)*:                   
Country name here
 Other 
(specify)
____________________      
Religion:
Marital status*:  
(Select ONE)                      
  Single  
Married / Cohabiting
  Divorced / Separated        Widowed
Number of children: 
Occupation:
Displacement status at time of report*: 
(Select ONE)
 IDP     
 Returnee  
 Resident  
 Refugee            Asylum Seeker          Stateless Person  
 Foreign National  N/A
Is the client a Person with Disabilities*?             No                        Yes 
Sub-Section for Child Survivors (less than 18 years old)
Is the client an Unaccompanied or Separated Child?* 
  No           Ye
s
If the survivor is a child (less than 18 yrs) does he/she live alone?   Yes    No 
(if “No”, answer the next three questions)
If the survivor lives with someone, what is the relationship between her/him and the caretaker? (Select ONE)
  Parent / Guardian  Relative 
  Cohabitating  Friend         Other:____________________
What is the caretaker’s marital status 
(Select ONE)
   
  Single 
Married / Cohabiting           Divorced / Separated          Widowed
What is the caretaker’s occupation: __________________________________
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293
A43
Section Six: Annexes
GBVIMS Standard Initial Intake/Initial Assessment Form
3-Detail of the Incident
Account of the incident/Description of the incident (summarize the details of the incident in client’s words)
Stage of displacement at time of incident
*
(Select ONE)
 Not Displaced / Home Community        Pre-displacement  
 During Flight    During Return / Transit        
 Post Displacement                                  Other: _______________________________________  
Time of incident
*
(Select ONE)
 Morning 
(sunrise to noon)
 Afternoon 
(noon to sunset)
 Evening/night 
(sunset to sunrise)
 Unknown/not applicable 
Location of incident
*
: 
(Customize and add new tick boxes according to your location, but please 
only select ONE option.)
 Bush / Forest
 Garden / Cultivated Field
 School
 Road
 Perpetrator’s Home
 Other (give details) ________________________
District*:
Sub-County*:
Camp / Return Area / Village*:
Type of incident/violence
*
(Select ONE)
 Rape 
(includes gang rape, marital rape)
 Sexual Assault 
(includes attempted rape and all sexual violence/abuse without penetration)
 Physical Assault 
(includes hitting, slapping, kicking, shoving, etc. that are not sexual in nature)
 Forced Marriage 
(includes early marriage)
 Denial of Resources, opportunities & services
 Psychological Abuse 
 Female Genital Cutting / Mutilation
 Other GBV 
(specify) 
___________________________________________________
Non GBV 
(specify)
_____________________________________________________
Is this incident a harmful traditional 
practice
*
?
No      
Yes 
Were money, goods, benefits and / or services exchanged in relation to this incident
*
?
No      
Yes 
Type of coercion at time of the incident
*
:   Trafficked       Forced Conscription        None    
 Other Abduction / Kidnapping                 
Is this the first time the client has experienced gender-based violence?                   No                 Yes 
Information on history of GBV 
(if any)
:
Has the client answered this questionnaire before regarding this same incident?
*
No                 Yes  
C# PDF Converter Library SDK to convert PDF to other file formats
NET. How to Use C#.NET XDoc.PDF Component to Convert PDF Document to Various Document and Image Forms in Visual C# .NET Application.
advanced pdf password remover; creating password protected pdf
Online Remove password from protected PDF file
hlep protect your PDF document in C# project, XDoc.PDF provides some PDF security settings. On this page, we will talk about how to achieve this via password.
pdf owner password; convert pdf password protected to word online
294
A43
Section Six: Annexes
GBVIMS Standard Initial Intake/Initial Assessment Form
4-Perpetrator Information
Number of perpetrator(s)
*
:     1 
 2              3             More than 3 
 Unknown
Sex of perpetrator(s)
*
:           Female        
  Male                Not applicable
Na瑩onality of perpetrator:
Tribe of perpetrator:
Age group of perpetrator
*
(if known)
:
 0 – 11  
 12 – 17 
 18 – 25         26 – 40             41-60          61+
 Multiple Perpetrators of Multiple Age Groups              Unknown
Marital status of perpetrator:
Perpetrator relationship with survivor 
(if any)
*
:  
(select ONE)
  Intimate Partner / Former Partner             Family Other Than Spouse           Supervisor / Employer
  Schoolmate                                               Teacher                                         Caregiver
  Other Refugee / IDP / Returnee                Unknown                                       Other / Not Applicable                              
  Other Resident Community Member
Occupation of perpetrator 
(if known)
*
:   
(Customize and add new tick boxes according to your location, but please only select ONE option.)
  Farmer                 Trader / Business Owner              Student                  State Police                  State 
Military
  Civil Servant        Non-State Armed Actor                 Security Official      Religious Leader          Teacher
  UN Staff               NGO Staff                                     CBO Staff               Camp or Community Leader
  Community Volunteer                                                    Other                      Unknown
5-Planned Action / Action Taken: 
Any action / activity regarding this report.
Client referred to a safe house/safe shelter?
*
Yes     No    
If ‘No’, why not?
*
  Service Provided by Reporting Agency
  Services Already Received
  Service Not Applicable
  Referral Declined by Survivor
  Service Unavailable
Date Reported or Future Appointment Date 
(day/
month/year)
/ Time:
Name and Location:  
Notes (including action taken or recommended 
action to be taken):
Client referred to health services?
*
Yes     No    
If ‘No’, why not?
*
  Service Provided by Reporting Agency
  Services Already Received
  Service Not Applicable
  Referral Declined by Survivor
  Service Unavailable
Date Reported or Future Appointment Date 
(day/
month/year)
/ Time:
Name and Location:  
Follow-up Appointment Date 
(day/month/year) 
and 
Time:
Notes (including action taken or recommended 
action to be taken):
C# HTML5 PDF Viewer SDK to view, annotate, create and convert PDF
in Visual Studio .NET project. Support to add password to PDF document and edit password on PDF file. Able to protect PDF document
reader save pdf with password; copy text from protected pdf to word
C# PDF Library SDK to view, edit, convert, process PDF file for C#
XDoc.PDF SDK provides users secure methods to protect PDF document. C# users can set password to PDF and set PDF file permissions to protect PDF document.
change password on pdf; convert password protected pdf to word
295
A43
Section Six: Annexes
GBVIMS Standard Initial Intake/Initial Assessment Form
5-Planned Action: 
Any action / activity that should happen after this report is filled out. (Continued)
Client referred to psychosocial services?
*
Yes     No    
If ‘No’, why not?
*
  Service Provided by Reporting Agency
  Services Already Received
  Service Not Applicable
  Referral Declined by Survivor
  Service Unavailable
Date Reported or Future Appointment Date 
(day/
month/year)
/ Time:
Name and Location:  
Notes (including action taken or recommended 
action to be taken):
Client referred to legal services?
*
Yes     No    
If ‘No’, why not?
*
  Service Provided by Reporting Agency
  Services Already Received
  Service Not Applicable
  Referral Declined by Survivor
  Service Unavailable
Note: Choose “Referral Declined by Survivor” if the client 
does not want legal services.
Date Reported or Future Appointment Date 
(day/
month/year)
/ Time:
Name and Location:  
Notes (including action taken or 
recommended action to be taken):
Client referred to the police?
*
Yes     No    
If ‘No’, why not?
*
  Service Provided by Reporting Agency
  Services Already Received
  Service Not Applicable
  Referral Declined by Survivor
  Service Unavailable
Date Reported or Future Appointment Date 
(day/
month/year)
/ Time:
Name and Location:  
Notes (including action taken or recommended 
action to be taken):
Client referred to a livelihood programme?
*
Yes     No    
If ‘No’, why not?
*
  Service Provided by Reporting Agency
  Services Already Received
  Service Not Applicable
  Referral Declined by Survivor
  Service Unavailable
Date Reported or Future Appointment Date 
(day/
month/year)
/ Time:
Name and Location:  
Notes (including action taken or recommended 
action to be taken):
C# HTML5 PDF Viewer SDK to view PDF document online in C#.NET
Convert Jpeg to PDF; Merge PDF Files; Split PDF Document; Remove Password from PDF; Change PDF Permission Settings. FREE TRIAL: HOW TO:
a pdf password; pdf password security
C# PDF Page Extract Library: copy, paste, cut PDF pages in C#.net
C#.NET Program. Free PDF document processing SDK supports PDF page extraction, copying and pasting in Visual Studio .NET project.
add password to pdf file; password on pdf file
296
A43
Section Six: Annexes
GBVIMS Standard Initial Intake/Initial Assessment Form
6 - Assessment Point
Describe the emotional state of the client at the beginning of 
the interview: 
Describe the emotional state of the client at the end of 
the interview:
Will the client be safe when she or he leaves?  Yes     
No 
If no give reason: 
What actions were taken to ensure client’s safety? 
If raped, have you 
explained the effects of 
rape to the client (if over 
14 years of age)? 
Yes     No  
Have you explained the 
effects of rape to the 
client’s caregiver (if the 
client is under the age of 
14)?
Yes     No  
Who will give the client emotional support?
The statement below should be read to the client and/or guardian in her/his native language.  It should be clearly explained to the 
client that she/he can choose to not allow information sharing.  Have the clients tick “Yes” or “No”
(Client’s name)      gives permission for   (the name of your organization)    staff to share general information about the incident 
reported to them.  The information shared will not be specific in any way.  Your name or any specific details of the incident will not 
be shared. There will be no way for someone to identify you based on the information that is shared.
You understand that the purpose of sharing this information is so you can receive the best possible protection and care.  You 
understand that this shared information will be treated with confidentiality and respect, and shared only as needed for the 
purposes of preventing this from happening to others and in order to provide the best care possible to all our clients.
Authorization (to be marked by client/guardian):
Yes/Oui/Si/نَعَم     No/non/no/ل 
______________
(day/month/year)
Before beginning the interview, please be sure to remind your client that all informa瑩on given will be 
kept confiden瑩al, and that they may choose to decline to answer to any of the following ques瑩ons. 
VB.NET PDF File Permission Library: add, remove, update PDF file
Convert Jpeg to PDF; Merge PDF Files; Split PDF Document; Remove Password from PDF; Change PDF Permission Settings. FREE TRIAL: HOW TO:
convert password protected pdf to normal pdf online; pdf file password
C# PDF File Compress Library: Compress reduce PDF size in C#.net
C# Code & .NET API to Compress & Decompress PDF Document in C# Using .NET PDF Control. Easy to compress & decompress PDF document file in .NET framework.
pdf document password; password on pdf
297
A44
Section Six: Annexes
GBVIMS Sample Information Sharing Protocol
INFORMATIONAL HANDOUT 11: 
GBV Informa瑩on Management System Informa瑩on-
Sharing Protocol between Data- gathering Organiza瑩ons
PURPOSE
The purpose of this information-sharing protocol is to set out the guiding principles and describe procedures 
for sharing anonymous consolidated data on reported cases of GBV. [INSERT NAME OF SELECTED 
NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] in its capacity as [INSERT coordinating organization name: can 
be the sub-cluster lead, GBV Working Group lead, lead NGO, etc.] lead for GBV prevention and response 
work in [INSERT THE NAME OF THE COUNTRY].
The  data-gathering  organizations  recognize  that  sharing  and  receiving  consolidated  GBV  data  will 
contribute towards improved inter-agency coordination, identifying and targeting gaps, prioritization of 
actions and improved programming of prevention and response efforts.  It may also result in improved 
advocacy efforts, increased leverage for fund raising and resource mobilization and improved monitoring.
GROUND RULES
Information submitted by data-gathering organizations to [NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] will 
only be submitted in the agreed-upon format and will not contain any identifying information of survivors 
or agencies. 
The information shared by implementing agencies will be consolidated by [NATIONAL CONSOLIDATION 
AGENCY] into a report.  This report can be shared externally, meaning with others outside those adhering 
to this information-sharing protocol, only with consent and agreement from all implementing agencies.  
All implementing agencies will have to agree in writing  on a case-by-case basis before [NATIONAL 
CONSOLIDATION AGENCY] can share the consolidated report.
All survivor-specific information that can lead to identification of the survivor will not be shared, e.g., name, 
initials, sub-county, date of birth, etc.
When approval of data-sharing is attained, [NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] must share the data 
along with the following relevant caveats:
  The data is only from reported cases, in limited areas of coverage, by limited data-gathering 
organizations.   The consolidated  data is in no  way  representative of  the  total incidence  or 
prevalence of GBV in any one location or group of locations.
  The aggregate data is based solely on monthly consolidated reports submitted from GBVIMS 
partners for the purposes of:
•  GBV prevention and response programme planning, monitoring and evaluation 
•  Identification of programming and service delivery gaps
•  Prioritization of actions and next steps
•  Improved service delivery
•  Policy and advocacy
1
•  Resource mobilization
1
[
NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY
] should inform partners how they will use the data for advocacy, e.g., what 
policies they are seeking to reform, what activities they are seeking to fund.
MODULE 6: Establishing Protocols for 
GBV Informa瑩on Sharing
298
A44
Section Six: Annexes
GBVIMS Sample Information Sharing Protocol
MONTHLY REPORTS
2
and INFORMATION-SHARING PROCEDURE
1. TO WHOM: Data-gathering organizations will submit the monthly report to ……
2. The reports will be submitted [DAY] of each month.
3. The reports will include information defined in the Monthly Reporting Tables (see Annex)
4. Two  (2)  weeks  after  receipt  of  the  reports  from  data-gathering  organizations,  [NATIONAL 
CONSOLIDATION AGENCY] will have consolidated all reports, including a brief analysis of the 
data received. The aggregate report will be sent back to all the data-gathering organizations, with 
all data-gathering organizations’ identifying information deleted.
5. Areas of coverage:  The aggregate reports will reflect the following geographical areas based on 
the data-gathering organizations providing data [INSERT COVERAGE AREAS]
DATA SECURITY
[NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] and the data-gathering organizations will ensure that all data 
is safe and secure and will implement appropriate procedures to maintain confidentiality of the data.  
Organizations will submit a Word document in ‘read only’ form and will employ password protection.  The 
password for these submitted files has been agreed among all agencies.
[NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY]  has outlined during the creation of this protocol how the data 
will be:
•  Received
•  Stored/deleted
•  Protected in the computer
•  Used by whom (who has access to the data and the computer)
[NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY]
The monthly reports are shared with [NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] in its capacity as lead GBV 
organization. In the event that the leadership changes hands, the information-sharing protocol will be 
reviewed by each of the data-gathering organizations.  Submission of monthly reports to the new lead will 
not be automatic.
WHEN OTHERS REQUEST GBV INFORMATION
[NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] will  issue a  written request to  each  of the data-  gathering 
organizations every time there is a request to receive the consolidated data, specifying the reason/purpose 
for the request for information, what the information will be used for, how the information will be used 
and how the information produced with the consolidated data and analysis will be fed back to the data-
gathering organizations. 
The  consolidated  data  will  be  shared  only  after  receiving written  consent  from  the  data-  gathering 
organizations.  In turn [NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] must create a written agreement with the 
data requesting party about the use, protection and caveats outlined above regarding the consolidated 
data and specifying that the data requesting party will not share the consolidated data any further.  
A party that has had access to the consolidated data must direct any request for the shared data to 
[NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY].  For example, if the Ministry of Gender receives the consolidated 
data from  the  consolidation  agency  and  then  the  Ministry  of Justice  requests to receive  that  same 
information from the Ministry of Gender, then the Ministry of Gender needs to refer the Ministry of Justice 
back to [NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY], who will be responsible for getting in touch with the 
data- gathering organizations before sending out the consolidated data to the Ministry of Justice.
When a request for data-sharing is submitted by the [NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY], the data-
2
See Annex for list and samples of reporting tables.
299
A44
Section Six: Annexes
GBVIMS Sample Information Sharing Protocol
gathering organizations will respond the request within five (5) working days.  
[NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] can only share consolidated data and no individual organization 
information.
By this information-sharing protocol, the data-gathering organizations understand that they can refer any 
request for information to [NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY] who can then share the consolidated 
data after receiving a written request.
TIME LIMIT
Once agreed, this information-sharing protocol will take effect on [DATE], and will be on trial basis until 
[DATE], upon which the data-gathering organizations will review the effectiveness of, use of and adherence 
to the protocol.
Data-gathering organizations reserve the right to stop sharing data for any reason at any time and will 
inform [NATIONAL CONSOLIDATION AGENCY]  in writing if/when they do so.
BREACHES
In cases of breach by any of those participating in this information-sharing protocol, information-sharing 
will cease until resolved, responsible parties will be held accountable and the information-sharing protocol 
will be reviewed.
The data-gathering organizations reserve the right to refuse to share information about  reported GBV 
cases to any external actor.
300
A44
Section Six: Annexes
GBVIMS Sample Information Sharing Protocol
ANNEX
REPORTING TABLES
Following are the reporting formats the data-gathering organizations agree to submit.  These are automatically 
generated from the GBVIMS. The reports generated from the IMS Excel program will be transferred into a Word 
document.
Monthly Reports
1.  Incident Type by Survivor Age Group 
Sample Generated Table from Fic瑩瑩ous Data:
Count of Incident ID
Age Group
Incident Type
Age 0-11
Age 12-17
Age over 
18
Grand 
Total
Other GBV
2
1
1
4
Denial of resources opportunities & 
services
4
4
Rape
2
1
3
Sexual Assault
1
1
2
Psychological/Emotional Abuse
1
1
2
Physical Assault
2
2
Female Genital Cutting/Mutilation
1
1
Forced Marriage
1
1
Grand Total
7
2
10
19
2.  Incident Type by Sex and Adult/Child
Sample Generated Table from Fic瑩瑩ous Data:
Count of Incident ID
Sex of Survivor
Adult
Child
Grand Total
Incident Type
F
M
F
M
Sexual Assault
1
1
2
Rape
1
1
1
3
Psychological/Emotional Abuse
1
1
2
Physical Assault
2
2
Other GBV
1
2
1
4
Forced Marriage
1
1
Female Genital Cutting/Mutilation
1
1
Denial of Resources, Opportunities & 
Services
3
1
4
Grand Total
8
2
6
3
19
3.  Incidents of In瑩mate Partner Violence by Survivor Sex and Adult /Child
Sample Generated Table from Fic瑩瑩ous Data:
Count of Incident ID
Sex of Survivor
Adult/Child When Incident Took Place
F
Grand 
Total
Adult
2
2
Grand Total
2
2
301
A44
Section Six: Annexes
GBVIMS Sample Information Sharing Protocol
4.  Incidents Child Sexual Abuse by Survivor Sex
Sample Generated Table from Fic瑩瑩ous Data:
Count of Incident ID
Sex of Survivor
F
M
Grand 
Total
Total
2
1
3
5.  Incidents Early Marriage by Survivor Sex
Sample Generated Table from Fic瑩瑩ous Data
Count of Incident ID
Sex of Survivor  
F
Grand 
Total
Total
1
1
6.  Incidents of Harmful Tradi瑩onal Prac瑩ces by Survivor Sex and Adult /Child
Sample Generated Table from Fic瑩瑩ous Data:
Count of Incident ID
Sex of Survivor  
Adult/Child When Incident Took Place
F
Grand 
Total
Child
1
1
Grand Total
1
1
REFERRAL PATHWAY TABLES
7.  Referred from Service Provider
Sample Generated Table from Fic瑩瑩ous Data:
Incident Report Date (Month/Year)
Mar-2009
Incident Report Date (Year)
(All)
Incident Type
(All)
District
(All)
Sub-County
(All)
Count of Incident ID
Referred from Service Provider
Total
First Point
2
Health/Medical Services
3
Legal Services
1
Livelihood Programme
1
Other
2
Other Gov't Service
1
Other Humanitarian or Dev. Actor
2
Police/Other Security Actor
2
Safehouse/Shelter
2
Teacher/School Official
1
Community or Camp Leader
1
Psychosocial/Counselling
1
Grand Total
19
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